帶闊筋膜的股前外側皮瓣在手足皮膚肌腱缺損中的應用

鄭興武,吳培斌

(1.南昌市江紡醫院骨科,南昌330039;2.南昌大學第三附屬醫院骨二科,南昌330008)

手部和前臂創傷,容易引起肌腱和皮膚的缺損,傳統的皮瓣修復會不可避免地出現肌腱與皮膚的粘連,影響肌腱的滑動,多需多次的松解,但往往仍然不滿意。筆者嘗試應用帶闊筋膜的股前外側皮瓣修復此類創傷,以期望一次解決肌腱粘連的難題。南昌市江紡醫院2009年10月至2010年12月與南昌大學第三附屬醫院和南昌曙光手足外科醫院合作完成42例。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例 42例,男31例,女 11例,年齡 16～52歲,平均37歲。組織缺損:手部25例,足部17例。單純肌腱外露28例,合并肌腱斷裂或缺損的14例。軟組織缺損面積(5 cm×6 cm)～(9 cm×14 cm)。肌斷裂缺損的14例中肌腱缺損1～3條,缺損長度2～8 cm,平均4 cm。合并掌和(或)指骨骨折的患者4例,均急癥手術。術后隨訪6個月以上者20例。

1.2 術前準備

每例手術均根據皮損情況單獨設計皮瓣,術前以彩色多普勒在髂前上棘與髕骨外上極連線中點附近尋找血管皮支淺出點,標記。以標記點為參照設計皮瓣,標記備用。

1.3 手術方法

采取全身麻醉,受區徹底清創,找出肌腱斷端并標記,探查尋找受區遠端動脈并標識,合并掌和(或)指骨骨折的先以克氏針固定。

供區沿皮瓣標記外緣切開皮膚全層及闊筋膜,將闊筋膜切緣與皮瓣邊緣縫合固定,由闊筋膜下向內翻起皮瓣,尋找并保護血管穿支。解剖穿支先逆行游離皮支在肌肉內部分,切斷部分股外側肌,會師法解剖出穿支在股外側肌內走行部分。一般保留2個皮支供應皮瓣,切開皮瓣其他三面使之游離。在股直肌營養血管出發點以下適當位置切斷降支血管蒂,蒂長8～12 cm,動脈口徑1.5～2.5mm,取下皮瓣。供區股外側肌闊筋膜皮膚逐層直接縫合關閉,如張力過高可以做減張縫合。

將切取的皮瓣按順序放置至手和(或)足皮膚缺損區,將受區缺損面過伸或過屈,用3-0無損傷線8字縫合法修補缺損斷裂的肌腱,在5倍顯微鏡下以8-0無損傷線將受區動靜脈與旋股外側動脈降支的動靜脈分別吻合,術中、術后使用抗凝藥物闊血管藥物抗生素1周,石膏外固定與保護位4～6周,嚴格禁煙,合理功能鍛煉。3個月后行皮瓣修整削薄。

2 結果

本組42例皮瓣全部成活,全部患者未發生肌腱與皮膚粘連,單純肌腱外露的28例未發生任何并發癥,均一期愈合。肌腱斷裂或缺損的14例中發生6例肌腱粘連,術后3～6個月行松解術改善。術后按照中華醫學會手外科學會肢體功能評定標準[1],優32例,良8例,可2例。皮瓣修整后外形較好,感覺恢復至S2-S4級,供區均一期愈合。

3 討論

3.1 臨床應用價值

許亞軍等[2]認為肌腱損傷后必然與周圍組織發生粘連。手足部皮膚等軟組織覆蓋少,創傷后常發生肌腱外露,在外露的肌腱上覆蓋皮瓣后,也必然出現皮瓣與肌腱的粘連;運動時,粘連妨礙肌腱的滑動,也在局部形成難看的褶皺,而帶闊筋膜的皮瓣完全可以避免皮膚與肌腱的粘連,這是因為闊筋膜對二者的隔離作用[3]。張全榮等[4]認為闊筋膜不僅可以防止粘連而且能夠促進肌腱愈合。一般只要裸露的肌腱部分深部組織能得以保留,覆蓋闊筋膜后就能避免粘連。在損傷嚴重的肌腱缺損創面也能有效的減輕粘連程度。

3.2 解剖學特點

許亞軍等[2]對600多例股前外側皮瓣血管蒂統計,發現旋股外側動脈降支為蒂者占87%,以橫支或者高位皮支為蒂者接近6.1%。闊筋膜皮瓣血供有肌皮動脈(59.8%)、肌間隙皮動脈(40.6%)、直接皮動脈(極少)3種類型。肌皮動脈穿支穿過股外側肌淺出;肌間隙皮動脈行于肌肉間的疏松結締組織內,下行一段距離淺出至闊筋膜。在闊筋膜和深筋膜形成豐富的血管網,營養闊筋膜和皮膚。因此,利用旋股外側動脈降支的肌皮動脈穿支或肌間隙皮支為血供的股外側闊筋膜復合皮瓣,具有解剖清楚、血管蒂長、口徑粗、變異少、切取容易和供區隱蔽等優點,是理想的皮瓣供區。

3.3 手術要點和注意事項

1)皮瓣切取時避免損傷皮穿支,術前的超聲定位顯得比較有用,闊筋膜邊緣與皮瓣縫合固定,可以防止局部分離,損傷血運;2)一般情況下,闊筋膜切取范圍要稍微大于皮膚,移植時,闊筋膜應完全覆蓋肌腱外露部位,必要時可適當包裹肌腱;3)游離血管時,寧多切肌肉也不能損傷血管,必要時可以帶一些肌肉組織;4)術后早期活動永遠是不能替代的。

[1] 潘達德,顧玉東.中華醫學會手外科學會肢體功能評定試用標準[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

[2] 許亞軍,壽奎水.600例股前外側皮瓣移植術的臨床應用經驗[J].中華整形外科雜志,2005,21(6):418-420.

[3] 徐世保,劉軍.帶闊筋膜的股前外側皮瓣移植在手背復合組織缺損中的應用[J].中國現代醫生,2010,48(5):154-155.

[4] 張全榮,張志海.應用吻合血管的皮瓣修復軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2005,28(4):350-351.