重型顱腦損傷術后并發腦梗死18例分析

羅德明,劉蓮英,郭同稟

(萬安縣人民醫院外一科,江西萬安343800)

萬安縣人民醫院2006年3月至2009年3月共收治重型顱腦損傷86例,手術40例,其中術后并發腦梗死18例,占手術患者的45%,嚴重影響患者的生存質量。筆者對此18例患者的臨床資料進行回顧性分析,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組 18 例,男 13 例,女 5 例 ,年齡 6～ 58歲 ,平均年齡32歲。車禍傷10例,墜落傷8例。硬膜外血腫7例,硬膜下血腫伴腦挫裂傷5例,腦內血腫3例,廣泛腦挫裂傷3例。術前頭顱CT檢查均未發現腦梗死。傷后GCS評分[1]:3分1例,4分1例,5分2例,6分5例,7分3例,8分6例。傷后出現腦疝者6例。傷后≤2 h手術者13例,＞2～≤4 h手術者4例,＞4～≤6 h手術者1例。術后腦梗死發生時間1～4 d,平均2 d。

1.2 臨床表現

18例患者術后淺昏迷者7例,中度昏迷者9例,深度昏迷者2例。雙側瞳孔恢復等大者15例,不等大者3例。術后GCS≥13分4例,≥9～＜13分11例,＜9分 3例。偏癱 11例,單癱 3例,中樞性面癱4例;失語4例,癲發作3例。術后行氣管切開者11例,其中用呼吸機輔助呼吸者8例。

1.3 輔助檢查

術后18例患者均在24 h后進行頭顱CT復查:基底節區梗死7例(38.9%),頂枕葉梗死3例(16.7%),顳葉梗死5例(27.8%),額葉梗死2例(11.1%),腦干梗死1例(5.5%)。

1.4 預后

出院時按GOS標準[1]評價治療結果,良好8例,中殘4例,重殘 3例,植物生存1例,死亡2例。

2 討論

重型顱腦損傷術后發生腦梗死可使病情進一步加重,腦梗死發生的越早越重,GCS評分越低,病情也越重,術后恢復也越差。重型顱腦損傷術后發生腦梗死與以下因素相關。

2.1 腦血管受壓

急性重型顱腦傷后,由于顱內壓急劇增高,短時間內即可形成小腦幕切跡疝,大腦后動脈受壓閉塞是小腦幕切跡疝最為嚴重的并發癥之一[1-2],可導致同側頂枕葉大面積腦梗死,本組3例(16.7%)。因此,顱腦損傷后,有手術指征者要及時手術。本組術后重殘中的3例和植物生存中的1例與手術不及時有關。對GCS＜9分,有繼發性腦干損傷者,其中單側瞳孔散大在2 h以上,或雙側瞳孔散大＜2 h者,在血腫清除去骨瓣減壓的同時,行天幕裂孔切開術,以減輕大腦后動脈的壓迫。

2.2 血液黏稠度改變

急性重型顱腦傷以及手術的創傷,引起血流速度減慢,血液黏稠度升高,其中尤以紅細胞聚集指數的升高較為突出[3]。以及手術后患者早期的治療過程中為降低顱內壓,控制液體量,并用強力脫水劑,亦使體內血液呈高黏滯狀態,導致微循環障礙和血流動力等變化。由于腦深穿枝動脈血管遠離主干,且走行長而迂曲,屬終末分枝,交叉供血少,對血液動力學變化敏感,梗死易發生基底節區。本組梗死灶位于基底節區者7例(38.9%)。對于術后的輸液量,要求由原來每日500 m L增至2 000～2 500m L,其中等滲鹽水500 m L,低分子右旋糖酐500 m L加入復方丹參20 m L靜滴,這樣能有效地抑制血小板聚集,降低血液黏稠度,防止腦梗死的發生。

2.3 凝血機制改變

顱腦損傷后由于腦出血,早期激活了體內凝血系統,以及術后常規應用止血藥物,容易使血小板、紅細胞凝集在血管損傷部位形成血栓。本組患者術后3 d內都不同程度的應用了止血藥物,對腦梗死的產生有一定影響。因此術中止血一定要徹底,術后盡可能不用止血藥物。

2.4 腦血管痙攣

蛛網膜下腔凝血塊在崩解時釋放的一些縮血管物質如花生四烯酸的衍生物、血紅蛋白降解產物、5-羥色胺等對腦血管痙攣起著十分重要的作用[4]。重型顱腦損傷患者,由于入院時病情危害,有的甚至已形成腦疝,為強調快速進顱,快速減壓,有的只將血腫大部分清除,血腫腔留管引流。而殘留的血腫及其降解產物,可進入蛛網膜下腔,參與腦脊液循環,進而對更大范圍的腦動脈持續刺激,導致血管痙攣,形成梗死。因此,要求術中盡可能清除血腫并確切止血,防止血液及其降解產物進入蛛網膜下腔。對有蛛網膜下腔出血者,早期應用尼莫同50 m L,q12 h微量泵持續靜脈注藥。

2.5 提高血氧分壓和腦灌注壓

長期昏迷、呼吸道分泌物多的患者血氧飽和度和氧分壓明顯下降,可加重腦水腫,使顱內壓增高,腦灌注壓進一步降低,形成惡性循環和難以控制的高顱壓及腦缺血梗死[4]。因此,對顱腦損傷術后短時間內難以清醒的患者,及時行氣管切開,保持呼吸道通暢,防止低氧血癥和腦梗死的發生。

筆者認為提高對重型顱腦損傷術后并發腦梗死的認識,及時開顱手術,術中、術后進行有效預防和正確處理,將有助于改善患者的預后。

[1] 陳永順,甘鴻川,周強,等.高血壓腦出血術后腦梗塞分析[J].中華神經外科雜志,2000,16(1):62-64.

[2] 蔡學見,王玉海,陳靜立,等.重型特重型顱腦外傷腦疝時應用天幕裂孔切開術的臨床研究[J].中華神經外科雜志,2002,18(2):124-125.

[3] 邱建華,朱志安,張紅,等.金爾倫(鹽酸納絡酮)治療急性重型腦外傷的臨床觀察[J].中華神經外科雜志,2001,17(3):144-145.

[4] 李休祥,藺志清,吳中學,等.重組組織纖溶酶原激活物預防蛛網膜下腔出血后遲發性腦血管痙攣的實驗研究[J].中華神經外科雜志,2000,16(2):108-112.