淚囊鼻腔吻合術術后復發經鼻內窺鏡下手術治療

范玉芳,張海英,施 萍

(南昌縣人民醫院五官科,江西南昌330200)

慢性淚囊炎是眼科的常見疾病,該病除持續溢淚導致患者不適外,還帶來美容缺陷以及對眼部的潛在危險[1]。目前該病的主要治療手段是淚囊鼻腔吻合術,但臨床上仍有部分患者術后復發,又出現反復溢淚、流膿等癥狀,手術失敗的原因多為吻合口肉芽組織及黏膜瘢痕增生。2005年10月至2010年4月南昌縣人民醫院對就診的13例淚囊鼻腔吻合術術后復發的病例施行經鼻內窺鏡下再疏通術,取得了滿意效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例(14眼)均為慢性淚囊炎行淚囊鼻腔吻合術術后復發者,男3例(4眼),女10例(10眼),年齡20～52歲,平均43歲,全部患者均有持久溢淚、流膿癥狀,經過反復淚道沖洗或淚道探通無效,沖洗時均有膿性分泌物和生理鹽水返流,經鼻內窺鏡檢查淚囊吻合口處均見不同程度瘢痕收縮和肉芽生長而導致吻合口阻塞。淚囊鼻腔吻合術后時間距本次手術時間3個月～2年。

1.2 手術方法

所有患者術前行淚道沖洗,確診淚道再次阻塞。用鹽酸丙美卡因滴眼液點眼共3次,用1%的丁卡因加腎上腺素浸潤的棉片填塞鼻腔,收縮麻醉鼻腔黏膜,2%利多卡因加腎上腺素阻滯麻醉篩前神經,浸潤麻醉鼻內瘢痕組織周圍。待麻醉滿意后,用淚道探針自術眼下淚小點作淚道探查,在內窺鏡下觀察鼻道原吻合口,找到原淚囊鼻腔吻合術的骨窗口,可以看到探針抬起或移動了骨窗粘連瘢痕組織,用小鐮刀切開瘢痕組織,在探針引導下用篩竇咬鉗咬除骨孔及吻合口周圍肉芽組織及瘢痕組織,骨孔較小者用咬骨鉗或骨鑿擴大至長約2.0 cm,寬約1.5 cm大小,且完全暴露淚囊內壁。吻合口較小的,可咬除淚囊下頁及部分鼻黏膜以擴大吻合口。然后抽出探針,以生理鹽水、慶大霉素、地塞米松行淚道沖洗,見沖洗液由吻合口流出通暢,局部用明膠海綿止血,再以膨脹海綿填塞術腔。

1.3 術后處理

術后2 d取出膨脹海綿,以慶大霉素、地塞米松溶液行淚道沖洗,1次?d-1,典必殊滴眼液點眼,4次?d-1,麻黃素滴鼻液滴鼻,3次?d-1。1周后鼻內鏡下檢查吻合口情況,清理結痂、肉芽等病變。淚道沖洗改為每周2次,持續3周。口服抗生素2周,定期在鼻內窺鏡下檢查清洗吻合口,所有患者隨訪半年以上。

1.4 療效判定標準

痊愈:無溢淚、溢膿現象,淚道沖洗通暢;有效:溢淚、溢膿現象較術前減輕,淚道沖洗通而不暢,鼻內鏡檢查吻合口較小;無效:吻合口完全閉鎖,淚道沖洗完全不通,溢淚癥狀無改變。

2 結果

全部病例術后隨訪6個月～2年,在復查時均行淚道沖洗及鼻內鏡檢查,其中 9例(10眼)治愈(71.4%),2例(2眼)有效(14.3%),2例(2眼)無效(14.3%),總有效率為85.7%(12/14),

3 討論

淚囊鼻腔吻合術是治療慢性淚囊炎的經典手術,一直被公認為是治療慢性淚囊炎的最佳方法。多年來,國內學者對淚囊鼻腔吻合術作了許多改進,使手術成功率不斷提高,成功率達90%以上[2]。然而到目前為止,仍有不少患者遭受手術失敗,淚囊鼻腔吻合術后愈合的過程中,任何組織增生、瘢痕和肉芽組織形成會縮小或阻塞手術形成的骨孔,引起手術失敗[3]。在以前鼻內窺鏡沒有普遍推廣應用時,人們只有打開原內眥部皮膚切口,切除瘢痕組織,重新吻合淚囊鼻腔黏膜,行再次淚囊鼻腔吻合術,由于結構不清、出血、視野狹小而致操作不便,增加手術痛苦,且面部瘢痕增大,大多數患者無法接受。隨著鼻內窺鏡技術的不斷發展,鼻內窺鏡已經廣泛應用于鼻眼相關領域,特別是對于淚囊炎治療或者淚囊鼻腔吻合術術后復發的應用[4]。因此筆者應用鼻內窺鏡對淚囊鼻腔吻合術術后復發患者行再疏通術,觀察鼻內窺鏡下再疏通術治療淚囊鼻腔吻合術術后復發的療效,探討淚囊鼻腔吻合術術后復發的有效治療方法,盡量解除此類患者的痛苦。

本組13例患者鼻內窺鏡下檢查均可見骨孔處被新生肉芽組織堵塞,周圍有瘢痕組織增生而使淚囊鼻腔吻合口閉鎖。對于吻合口閉鎖導致慢性淚囊炎復發,常規的淚道探通沖洗及穿線置管等治療效果欠佳。從原皮膚切口手術修復,需再次切開原手術切口,清理吻合口處肉芽組織及瘢痕組織,因切口形成的瘢痕還有解剖結構的破壞以及術中出血,使手術難度增大。而采用鼻內窺鏡下再次手術由于不重新切開皮膚,可減少面部瘢痕,將組織損傷減少到最小,患者容易接受。此手術方法簡便,視野清晰,并能隨時檢查吻合口情況,可及時發現并清除分泌物、血凝塊或肉芽增生等阻塞物,能很好地防止吻合口阻塞。對于吻合口較小造成手術失敗的病例,也可經鼻內窺鏡手術擴大原吻合口,形成新的更大的漏口,使患者的癥狀緩解。本組病例經鼻內窺鏡下再疏通術后,有10眼治愈,2眼有效,總有效率為85.7%,而無效的2眼中,1眼為瘢痕體質,另1眼因為淚囊太小無法擴大吻合口而導致手術失敗。總之,經鼻內窺鏡手術治療淚囊鼻腔吻合術術后復發,手術簡便,成功率高,不再次造成面部瘢痕,患者易于接受,通過對本組13例14眼患者的資料分析,也證實了鼻內窺鏡下再疏通術是治療淚囊鼻腔吻合術術后復發的有效方法。

[1] 惠延年,陳家祺,陳曉明.眼科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2002:531.

[2] 陳煒,王智.淚道阻塞性疾病治療方法新進展[J].國際眼科雜志,2008,8(5):1015-1017.

[3] 毛劍.淚囊鼻腔吻合術失敗32例原因分析[J].國際眼科雜志,2005,5(3):592-593.

[4] 周兵,唐皔.鼻內窺鏡下鼻內淚囊鼻腔造孔術(附35例療效分析)[J].耳鼻咽喉頭頸外科雜志,1994,1(2):80-83.