鼻內窺鏡下淚囊鼻腔造瘺術治療慢性淚囊炎的療效

曾遠付,梁玲玲,陳樂民,廖洪斐

(1.樂安縣中醫院五官科,江西樂安344300;2.南昌大學第三附屬醫院眼科,南昌330008;3.樂安縣人民醫院五官科,江西樂安344300)

鼻淚管阻塞是淚道系統阻塞最常見的部位,由于淚管阻塞導致長期滯留淚囊內的淚液和內容物,刺激上皮細胞分泌黏液,從而使淚囊壁增厚擴張,加之細菌感染而化膿,形成慢性淚囊炎,傳統的治療方法首選鼻腔淚囊吻合術。樂安縣中醫院2006年1月至2009年1月采用鼻內窺鏡下淚囊鼻腔造瘺術治療慢性淚囊炎30例(36眼),取得良好的治療效果。報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

慢性淚囊炎患者30例(36眼),男8例(8眼),女22例(28眼),年齡 18～64歲,病程 1～20年。臨床表現為長期溢淚、溢膿;經過不同的藥物及沖洗淚道治療均無效。患者術前行淚道沖洗表現為沖洗時膿液自原淚小點溢處或沖洗液原注原出或上注下出、下注上出,排除淚小管或淚總管阻塞。急性期患者待紅腫消退2周后手術。常規檢查無鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等。

1.2 手術方法

患者取仰臥位,鼻面部常規消毒,包鋪無菌方巾。用1%丁卡因20 m L+1%腎上腺素2m L混合液浸潤棉片行黏膜麻醉并收縮鼻腔,反復3次,用含腎上腺素的1%利多卡因做切口處浸潤麻醉、篩前神經及蝶腭神經阻滯麻醉。平中鼻甲前端附著處,以鉤突為后界用鐮狀刀做直徑1.5 cm的弧形切口,到骨面,暴露上頜骨額突及淚骨的前部。用骨鑿去除上頜骨額突及部分淚骨,形成直徑約1 cm的骨窗,暴露淚囊內側壁。使用淚道探針經下淚小點進入淚囊,經鼻內窺鏡下可以看到淚囊內側壁上由探針頂起的隆起。沿骨窗前緣用鐮狀刀弧行切開淚囊內側壁,形成一黏膜瓣并向后翻轉與鉤突黏膜前緣相貼,形成造瘺口,可見探針能順暢的進入鼻腔,淚道沖洗可見生理鹽水流入鼻腔。術畢,用可吸收止血纖維壓住黏膜瓣,并用1塊錐形膨脹海綿填入淚囊,1塊壓迫黏膜瓣,1塊放于嗅裂區。

1.3 術后處理

全身使用抗生素7 d。術后第2天取出膨脹海綿,并同時用含有抗生素和地塞米松的生理鹽水沖洗淚道,住院期間每天1次,共7次,出院后每周2次,行鼻腔生理鹽水沖洗15 d。術后7 d鼻內鏡下清理鼻腔1次,后每周清理1次,檢查開口情況,去除增生的炎性組織。鼻腔應用類固醇激素噴鼻至術腔瘺口上皮化。

1.4 療效標準

治愈:內鏡下檢查淚囊造口形成與上皮化,溢膿流淚癥狀消失,淚道沖洗通暢無膿;好轉:內鏡下檢查淚囊造口形成與上皮化,溢膿流淚癥狀減輕,用力沖洗淚道通暢;無效:癥狀無緩解,沖洗淚道不通或加壓后仍不通,造口閉鎖[1]。

2 結果

本組30例(36眼),完全無溢淚34眼(1次治愈),治愈率為94.4%;2眼好轉。

3 討論

鼻內窺鏡下淚囊鼻腔造瘺術是近年開展比較成熟的鼻眼相關手術。與傳統鼻外徑路手術比較,其手術損傷小、成功率高、面部不留瘢痕、治療時間短,而且鼻內窺鏡提供了清晰的視野,手術更為準確、精細,出血量少,患者痛苦小。如何提高手術效果,筆者體會如下:1)適應證的選擇:術前充分評估淚囊大小及鼻腔情況,盡量選擇較大淚囊患者,較小、纖維化明顯的淚囊選取外徑路手術更有優勢。對鼻腔局部解剖結構不良者應先期矯正不良結構,不勉強手術[2]。2)術中正確處理淚囊:術中淚囊的處理對術后通暢率有直接影響。由于淚囊缺乏支撐,在切開淚囊時切口不齊可導致淚囊黏膜瓣損壞變形,影響淚囊瓣與鼻腔黏膜的對合。術畢用3塊膨脹海綿分別置于淚囊內、黏膜瓣上、嗅裂區,分別起到擴張淚囊、壓迫黏膜、防止中甲漂移的作用。3)術后鼻內鏡下換藥:術后鼻內窺鏡下換藥是關系到手術成敗的重要一環[3]。與傳統手術相比,鼻腔內側壁創面較大,術后要及時清理術腔及其周圍分泌物、血塊、肉芽與壞死黏膜,術腔復診最好持續到6個月。

總之,治療慢性淚囊炎的根本方法是重新建立淚道與鼻腔的通道,該通道能否保持永久通暢是手術成敗的關鍵。而鼻內窺鏡下淚囊鼻腔造瘺術的手術損傷小、成功率高、面部不留瘢痕、治療時間短,而且內窺鏡提供了清晰的視野,手術更為準確、精細,出血量少,患者痛苦小。

[1] 韓德民,周兵.鼻內鏡外科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:151.

[2] 張勤修,呂紅彬.經鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術研究[J].中國內鏡雜志,2006,12(2):148-150.

[3] 劉巨波,李獻華.鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術的療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2003,17(11):696-697.