154例嬰幼兒體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)的ICU護(hù)理體會(huì)

凌 華

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科,南昌330006)

先天性心臟病是一種較常見的先天性疾病,其發(fā)病率為7‰～8‰[1]。目前,由于環(huán)境污染、生活節(jié)奏加快、生活壓力增加、妊娠期病毒細(xì)菌感染等方面因素的影響,致使其發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。早期對(duì)患兒進(jìn)行手術(shù)干預(yù),可以阻斷先心病的病程發(fā)展,提高患兒的生存質(zhì)量。隨著外科手術(shù)和體外循環(huán)技術(shù)水平的提高,先心病患者的手術(shù)時(shí)機(jī)趨向于低齡化,但由于嬰幼兒期患兒年齡小、體質(zhì)量低、心肌發(fā)育不完善,耐受體外循環(huán)及手術(shù)創(chuàng)傷的能力較低,因此,術(shù)后早期監(jiān)護(hù)及護(hù)理具有其重要性和特殊性[2]。本研究對(duì)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科ICU病房自2006年1月至2010年1月收治的154例2歲以下心內(nèi)直視術(shù)后先天性心臟病患兒的臨床資料及其護(hù)理進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇本科收治的先天性心臟病患兒154例,男91例,女63例,年齡 6個(gè)月～2歲,平均18個(gè)月,體質(zhì)量5～13.5 kg,平均10.5 kg。其中室間隔缺損(VSD)51例、房間隔缺損(ASD)48例、法樂氏四聯(lián)癥(TOF)21例、法樂氏三聯(lián)癥(F3)9例、動(dòng)脈膽管未閉(PDA)13例、PDA+VSD 12例。154例患兒均在體外循環(huán)下行心臟畸形矯正術(shù),平均呼吸機(jī)使用時(shí)間6.3 h,監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間8～72 h。152例痊愈出院,2例圍術(shù)期死亡(1例 TOF患兒死于低心排綜合征,1例VSD患兒死于嚴(yán)重肺部感染)。

2 護(hù)理方法

2.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與護(hù)理

154例患兒術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測(cè),通過動(dòng)態(tài)心電圖嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律的變化。嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)后易出現(xiàn)心率和心律紊亂,包括室上速、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等[3],注意觀察心律是否竇性或異位心律,準(zhǔn)備好抗心律失常的藥物,如利多卡因、胺碘酮、倍他洛克、心律平等。對(duì)使用臨時(shí)起搏器的患兒做好起搏器護(hù)理,固定好起搏導(dǎo)線,以防止其脫出。密切注意心電圖ST-T段的變化,以便早期發(fā)現(xiàn)心肌缺血。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)可為術(shù)后早期血容量不足、心包填塞、心肌缺血等的診斷和治療提供重要的信息[4]。

經(jīng)過體外循環(huán)患兒發(fā)生低心排血量綜合征的比例相對(duì)較高,其原因包括:有效循環(huán)血容量不足、心功能不全、心律失常、心動(dòng)過速、電解質(zhì)紊亂等。嚴(yán)密的心電監(jiān)測(cè)、定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥⒊掷m(xù)監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓力、持續(xù)或間斷監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、必要時(shí)直接監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓和心輸出量,可以發(fā)現(xiàn)低心排綜合征和其發(fā)生的原因,以便盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。合并肺動(dòng)脈高壓的患兒,要給予鎮(zhèn)靜,防止患兒煩躁所導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高,此類患兒吸痰次數(shù)可適當(dāng)減少,體療亦要適度。

通過對(duì)末梢循環(huán)狀況的了解,可以簡(jiǎn)便、快速地評(píng)價(jià)患兒心功能。觀察患兒肢體末梢毛細(xì)血管充盈時(shí)間,用手指壓患兒甲床或足底,抬起后3 s內(nèi)顏色恢復(fù)正常說明末梢充盈良好;觀察患兒口唇、甲床及周身皮膚的顏色及溫度,若出現(xiàn)顏色蒼白或溫度低等末梢循環(huán)差的表現(xiàn)可能預(yù)示心臟射血不足。通過觸診了解中心溫度與末梢皮膚溫度的溫差,溫差越大,預(yù)示末梢循環(huán)狀態(tài)越差;觸診外周動(dòng)脈搏動(dòng)情況,脈搏越細(xì)弱,預(yù)示末梢循環(huán)狀態(tài)越差。

2.2 呼吸系統(tǒng)護(hù)理

合理使用呼吸機(jī)輔助和支持患兒的呼吸。根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)量正確設(shè)置呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù),一般多采用同步間歇指令呼吸模式(SIMV),設(shè)定:潮氣量(TV)8～12 mL·kg-1,頻率16～18次·min,吸氣與呼氣比例為 1.0∶1.5～2.0,氧濃度(FIO2)60%,濕化器溫度 32～34℃。使用呼吸機(jī)后30 min常規(guī)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?并根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整各項(xiàng)參數(shù),保持動(dòng)脈血的pH在7.35～7.45,PaCO2在4.27～5.33 kPa,PaO2在10.67～13.33 kPa,剩余堿(BE)在±3之間。患兒自主呼吸恢復(fù)、心功能穩(wěn)定后,逐步改變呼吸支持模式,減少輔助呼吸次數(shù),待脫機(jī)觀察30 min,病情依然平穩(wěn)后盡早拔除氣管導(dǎo)管[3]。

使用呼吸機(jī)過程中要注意觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱及幅度大小。明確氣管插管運(yùn)送中位置有無變化,及時(shí)清除呼吸道分泌物,保證呼吸道通暢是心臟術(shù)后的重要任務(wù),正確有效地吸痰、良好的氣道濕化、體療是保持呼吸道通暢的重要手段[5]。為了減少對(duì)患兒的刺激,一般不主張常規(guī)定時(shí)吸痰。如果氣管導(dǎo)管內(nèi)可見分泌物、氣道壓力升高、聽診呼吸音粗糙、有痰鳴音、末梢氧飽和度下降、血?dú)夥治龈淖儭⒒純簾┰瓴话矔r(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰。吸痰前后應(yīng)常規(guī)給予純氧通氣1～2 min,或用人工呼吸氣囊加壓給氧,以防止吸痰過程中低氧血癥的發(fā)生。選擇粗細(xì)適宜的吸痰管,吸痰管的直徑應(yīng)約相當(dāng)于氣管插管內(nèi)徑的1/2～1/3,吸痰管過粗會(huì)引起負(fù)壓過大導(dǎo)致肺不張,過細(xì)則導(dǎo)致吸引不暢。每次吸痰前在氣道內(nèi)注入濕化液(0.9%氯化鈉注射液0.5～l mL),吸痰時(shí)間不宜過長(zhǎng),每次＜15 s,吸引負(fù)壓控制在13.3～26.67 kPa,應(yīng)避免吸引時(shí)間過長(zhǎng)、負(fù)壓過高所造成的缺氧。吸痰過程中要注意觀察患兒的面色、心律、血壓情況及痰的顏色和性質(zhì)。

使用呼吸機(jī)的患兒,術(shù)后1 h可將床頭抬高30°,及時(shí)做好拍背工作,用空心手掌法墊毛巾,在胸背部自下而上、由外而內(nèi)拍擊,松動(dòng)痰液以利排出。拔管后可將患兒床頭抬高45°,并將患兒下肢抬高墊軟枕,置于功能位,以防止肺不張的發(fā)生。

2.3 心包縱膈引流的觀察和護(hù)理

將心包縱膈引流管和引流瓶置于床旁一側(cè)固定好,經(jīng)常擠壓引流管以保持其通暢,尤其是使用止血?jiǎng)┖蟾鼞?yīng)注意擠壓引流管,防止血塊堵塞胸腔引流管,如心包縱膈引流量突然減少或停止,應(yīng)警惕引流管堵塞或心包堵塞。每小時(shí)記錄心包縱膈引流的量、顏色和性質(zhì),如每小時(shí)心包縱膈引流量大于總血容量的3%,持續(xù)3～4 h,且無減少趨勢(shì),應(yīng)高度警惕活動(dòng)性出血的存在。觀察手術(shù)創(chuàng)面有無滲血,發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)檢查出凝血時(shí)間、中心靜脈壓和血色素,并及時(shí)通知值班醫(yī)生。

2.4 尿量護(hù)理

固定好導(dǎo)尿管,要保持導(dǎo)尿管通暢,用計(jì)尿儀計(jì)量每小時(shí)尿量,＜1 mL·h-1·kg-1,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)尋找原因和處理。患兒經(jīng)過體外循環(huán),血細(xì)胞部分遭到破壞,容易發(fā)生血尿,應(yīng)觀察尿液顏色,發(fā)現(xiàn)血尿應(yīng)及時(shí)處理。

2.5 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛

由于開放性心內(nèi)直視手術(shù)創(chuàng)傷大,患兒術(shù)后疼痛劇烈,另有氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等帶來不適感,因此患兒術(shù)后鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛必不可少。良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛能減少創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、減少人機(jī)對(duì)抗,改善預(yù)后。可遵醫(yī)囑靜脈泵注異丙酚1.5～4 mg·kg-1·h-1或者咪達(dá)唑侖 0.10～0.15 mg·kg-1·h-1鎮(zhèn)靜,采用芬太尼或舒芬太尼靜脈泵注鎮(zhèn)痛,人機(jī)對(duì)抗嚴(yán)重時(shí)使用維庫溴胺消除患兒的自主呼吸。

2.6 體溫的監(jiān)測(cè)和護(hù)理

大多數(shù)體外循環(huán)術(shù)后患兒的體溫較低,應(yīng)做好體溫的監(jiān)測(cè)和調(diào)控工作。具體措施如下:1)心臟外科監(jiān)護(hù)室應(yīng)保持恒溫,溫度維持在24～26℃。2)患兒進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)要注意保暖,要盡量減少暴露的時(shí)間和部位,患兒的四肢末梢可用棉墊包裹保暖。3)連續(xù)監(jiān)測(cè)直腸及體表溫度。當(dāng)肛溫達(dá)38.5℃以上時(shí),應(yīng)采取降溫措施;當(dāng)肛溫低于36℃時(shí),要積極復(fù)溫;當(dāng)肛溫與體表溫度之差超過3～4℃時(shí),應(yīng)結(jié)合其他臨床表現(xiàn)警惕低心排綜合征的發(fā)生。

2.7 生活護(hù)理

嬰幼兒心內(nèi)直視術(shù)后較成人更易出現(xiàn)循環(huán)、消化等系統(tǒng)的并發(fā)癥。對(duì)于帶機(jī)時(shí)間長(zhǎng)的患兒,應(yīng)從術(shù)后第24小時(shí)開始鼻飼,先給予少量的溫開水?dāng)?shù)次,使胃腸道逐漸適應(yīng),其后鼻飼以易消化的流質(zhì)為主,開始每次10 mL,逐漸遞增,進(jìn)食后要避免進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰等操作,以免引起惡心、嘔吐而發(fā)生誤吸,加強(qiáng)腹部按摩可有效減少胃潴留及嘔吐的發(fā)生。

先心病患兒大多身體及營養(yǎng)狀況差,體質(zhì)量低,皮下脂肪少,因此要特別做好皮膚護(hù)理;要保持床單位清潔無皺褶、衣服柔軟干燥;每2 h翻身1次,將患兒置于舒適體位。皮下脂肪少的患兒,可在受壓部位墊硅膠墊,要加強(qiáng)臀部護(hù)理以防發(fā)生褥瘡,如受壓部位皮膚發(fā)紅,要避免受壓和盡早按摩。

2.8 心理護(hù)理

患兒進(jìn)入ICU后,對(duì)周圍環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員感到陌生,會(huì)出現(xiàn)恐懼、不安、焦慮的心理;護(hù)理人員無法用語言和患兒很好地溝通,常不能及時(shí)了解患兒的需要及一些不適癥狀。ICU護(hù)士應(yīng)細(xì)心觀察,滿足患兒的各種需要,及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施,如通過摟抱、觸摸等方式緩解患兒的“皮膚饑餓”;同時(shí)在護(hù)理操作中動(dòng)作要輕柔,盡量保持環(huán)境安靜,以消除患兒對(duì)陌生環(huán)境的恐懼感,減輕患兒的心理壓力。

3 小結(jié)

通過對(duì)154例患兒心內(nèi)直視術(shù)后ICU內(nèi)的監(jiān)護(hù)和護(hù)理,筆者認(rèn)為:良好的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、合理的呼吸機(jī)使用、加強(qiáng)對(duì)心包縱膈引流的觀察、注意保暖復(fù)溫、嚴(yán)密觀察心率及心律變化、良好的心理護(hù)理和營養(yǎng)支持等治療措施,對(duì)于促進(jìn)患兒康復(fù)、降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率、降低圍術(shù)期病死率具有重要的意義。

[1] 尉挺.現(xiàn)代臨床心臟病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1992:383.

[2] 薛富善,袁風(fēng)華.圍手術(shù)期護(hù)理學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001:259-264.

[3] 張林虹.先天性心臟病術(shù)后護(hù)理[J].醫(yī)藥論壇雜志,2005,26(11):77-78.

[4] 陳雪榮.嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理[J].中國婦幼保健雜志,2004,19(11):22-23.

[5] 李敏,歐松勁.嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)后的呼吸監(jiān)護(hù)[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2009,36(1):3-4.