心肺復蘇術后致慢性缺氧后肌陣攣1例

閔 婕，趙 晶，張 明

（1.南昌市按摩醫院中醫科；2.南昌大學第二附屬醫院神經內科，南昌330006）

慢性缺氧后肌陣攣由Lance和Adams于1963年首先報道而得名，源于4例術中或術后因呼吸心跳驟停導致缺氧性腦病隨后出現肌陣攣的患者。該病多因隨意運動激發或加重，易由各種外界刺激誘發，睡眠或深呼吸時可明顯減輕［1］。腦電圖一般無明顯癲波發放，肌電圖可記錄到受累肌肉短暫、爆發性的肌電活動。該病少見文獻報道。本文回顧性分析了1例麻醉意外行心肺復蘇術后致慢性缺氧后肌陣攣患者的臨床資料。

1 臨床資料

患者，男，38歲，因麻醉意外后全身不自主抖動1個月于2008年11月5日收入南昌大學第二附屬醫院。患者于2008年8月23日08：30在當地縣醫院行肩胛骨骨折矯正術，麻醉后隨即出現自主呼吸停止8min，經心肺復蘇后恢復心跳和自主呼吸，但意識不清，呈中度昏迷。當日17：00轉至南昌大學第二附屬醫院蘇醒室，入院后診斷為：缺氧性腦病、左肩胛骨骨折，給予冬眠、亞低溫、預防感染等治療。治療后，患者于9月2日意識逐漸轉清，此后生命體征平穩，但全身出現不自主抖動，隨意運動時激發，也易由各種外界刺激如：聲音、觸摸、光、牽拉肌肉等誘發，抖動劇烈時意識喪失，夜間睡眠及深呼吸時抖動減少。既往史無特殊，否認癲家族史。11月5日轉入神經內科，查體：意識清楚，語言斷續，記憶力可；定向力好；雙瞳孔等大等圓（直徑5mm），光反應靈敏，兩眼球運動自如；飲水無反嗆；無感覺障礙，四肢肌力5級，肌張力正常，兩側腱反射對稱，雙下肢病理征陰性。頭顱及頸髓MRI示：未見明顯異常；頭顱磁共振彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）示：未見明確白質纖維束損害征象；腦電圖示：背景波慢且夾雜大量快波。臨床診斷為：慢性缺氧后肌陣攣。給予氯硝安定、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、帕羅西汀、鹽酸乙派立松等治療，效果不佳，后經氯硝安定聯合丙戊酸鈉治療癥狀基本得到控制，在隨訪中。

2 討論

2.1 慢性缺氧后肌陣攣的臨床特點

隨著急診醫學的飛速發展，心臟呼吸暫停后存活率明顯增高，但生存者易并發神經系統合并癥，如缺氧 后 肌 陣 攣 （post－hypoxic myoclonus，PHM）。肌陣攣（myoclonus）首先是弗里德于1881年在一個病例報告中提出，但學者們對此說法均不一致，直到1903年在倫德堡才被正式命名。它是起源于神經系統的突發、短暫、閃電樣的不自主運動［1］。肌陣攣可以分為生理性、特發性和癥狀性。特發性肌陣攣是指不伴有其他神經系統癥狀和體征的肌肉陣攣，而缺氧后肌陣攣屬于癥狀性肌陣攣，多因隨意運動激發或加重，易由各種外界刺激誘發，睡眠或深呼吸時明顯減輕。急性缺氧后肌陣攣是缺氧事件后幾小時內迅速發生的，而在心肺復蘇術后幾天或幾個月內，患者恢復意識后緩慢發生的則稱為慢性缺氧后肌陣攣即LAS［2］。PHM根據起源可分為皮質源性和皮質下源性。前者多典型地累及上肢、下肢或面部，可由動作和意念觸發，多為非節律性，并常表現為刺激敏感性和動作誘發性；皮質下源性起源于皮層下結構，常表現為節律性、刺激非敏感性［2］，但偶爾也可表現為刺激敏感性，因此有時難以將兩者區分。本例患者考慮為慢性缺氧后肌陣攣（皮質源性肌陣攣），易由外界刺激誘發如觸覺、聽覺、意念觸發四肢、面部和口咽部的肌陣攣發作，臨床表現為非節律性、刺激敏感性和動作誘發性，符合慢性缺氧后肌陣攣（皮質源性肌陣攣）的診斷。肌電圖可記錄到受累肌肉十分短暫的、爆發性的肌電活動體感誘發電位和視覺誘發電位可記錄到波幅明顯升高。

2.2 慢性缺氧后肌陣攣的治療

藥物治療目前主要有促進γ－氨基丁酸（GABA）能遞質藥物和5－羥色氨酸（5－HT）等。前者對各種類型的肌陣攣均有效，它主要通過競爭性結合GABA，再攝取轉運體，使突觸釋放GABA的效果延長；GABA作用于突觸前受體，直接抑制神經遞質（包括谷氨酸）釋放或作用于突觸后受體，使氯離子通道開放，引起超極化，從而抑制神經元興奮性。S.P.Jaw等［3］通過動物實驗發現，氨基丁酸再攝取抑制劑四氫煙酸或六氫葉酸能明顯地減少大鼠模型肌陣攣評分，而且長期服藥不易產生耐受性，兩者結合使用或二者選一與氯硝西泮合用，能減少服用氯硝西泮所致耐受性。氯硝安定可通過增強GABA對苯二氮卓類受體的作用。氯硝安定還可使腦內5－HT水平（和CSF中5－HIAA）增高而發揮作用。有文獻［4－7］報道，運用氯硝安定、丙戊酸鈉能較好的控制癥狀。但也有反對意見，如E.M.Wicklein等［4］報道，氯硝安定作為一線用藥效果較差，而巴氯芬等肌松藥是效果較好的藥物。該病例中患者對氯硝安定和丙戊酸鈉治療效果較好，能基本控制癥狀，與文獻［4－7］報道一致。

盡管目前缺氧后肌陣攣機制尚不明確，但動物實驗證實與下橄欖復合體和5－羥色胺不足有關［2］。早在70年代就有許多學者提出將5－HT用于治療該病。E.J.Pappert等［8］研究發現，美賽西平和鹽酸美舒麥角能顯著地減少肌陣攣發作的趨勢；通過劑量效應研究表明：不同劑量的美賽西平和3個最高劑量的鹽酸美舒麥角均能有效地抑制肌陣攣的發作，這可能與美賽西平的前體物質能同時阻斷5－HT1和5－HT2受體亞型有關。

2.3 慢性缺氧后肌陣攣的預后

K.J.Werhahn等［11］對14例確診為慢性缺氧后肌陣攣患者預后進行評價，在缺氧事件后2.5年（2～10個月），隨訪平均3.7年（7～84個月），結果表明：晚期肌陣攣癥狀均有明顯的改善，但多數伴有不同程度的神經功能缺損，其中3例可停止服藥，4例能獨立行走，7例有輕微認知功能損害。而本患者目前還不能生活自理，仍有發作，需長期隨訪。

綜上所述：治療慢性缺氧后肌陣攣的方法有很多，目前氯硝安定和丙戊酸鈉可作為慢性缺氧后肌陣攣的一線用藥，但治療效果與患者預后仍不肯定。隨著醫療技術和藥物研究的發展，對慢性缺氧后肌陣攣的認識會越來越深入，對其有效控制的方法將會越來越多。

（本資料為作者在南昌大學第二附屬醫院進修時收集）

［1］ Marsden C D，Hallett M，Fahn S.The nosology and pathophysiology of myoclonus［M］／／Marsden C D，Fahn S.Movement Disorders.London：Butterworths，1982，196－248.

［2］ Hallett M.Physiology of human posthypoxic myoclonus［J］.Mov Disord，2000，15 （S 1）：S8－S13.

［3］ Jaw S P，Nguyen B，Vuong Q T，et al.Effects of GABA uptake inhibitors on posthypoxic myoclonus in rats［J］.Brain Res Bull，1996，39（3）：189－192.

［4］ Wicklein E M，Schwendemann G.Use of clonazepam and valproate in patients with Lance Adams syndrome［J］.J R Soc Med，1993，86（10）：618.

［5］ Lynch B A，Lambeng N，Nocka K，et al.The synaptic vesicle protein SV2Ais the binding site for the antiepileptic drug levetiracetam［J］.PNAS，2004，101（26）：9861－9866.

［6］ Lim L L，Ahmed A.Limited efficacy of levetiracetam on myoclonus of different etiologies［J］.Parkinsonism Relat Disord，2005，11（2）：135－137.

［7］ Tajima K，Nanri M.A pharmacological profile of piracetam（Myocalm），a drug for myoclonus［J］.Nihon Yakurigaku Zasshi，2000，116（4）：209－214.

［8］ Pappert E J，Goetz C G，Vu T Q，et al.Animal model of posthypoxic myoclonus：effects of serotonergic antagonists［J］.Neurology，1999，52（1）：16－21.

［9］ Kanthasamy A G，Tith T，Nguyen B，et al.Antimyoclonic and neuroprotective effects of lamotrigine in an animal model of cardiac arrest［J］.Restor Neurol Neurosci，1999，15（1）：45－56.

［10］ 吳志生，于凱.缺氧后肌陣攣2例報道并文獻復習［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（1）：23－26.

［11］ Werhahn K J，Brown P，Thompson P D，et al.The clinical features and prognosis of chronic posthypoxic myoclonus［J］.Mov Disord，1997，12（2）：216－220.