慢性硬膜下血腫的臨床診治與手術方式選擇

苗 磊，苗政潤

（1.菏澤醫學專科學校外科學教研室，山東 菏澤 274000；2.皖南醫學院臨床醫學系，安徽 蕪湖 241000）

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經外科的一種常見病和多發病，年發病率1／10～2／10萬[1]。CSDH常見于老年人及小兒，又以老年男性居多[2]。沒有經過治療的CSDH多由于顱內壓增高、腦疝出現較多并發癥甚至死亡，自然吸收未經治療的CSDH很少見[3]，手術治療是公認的最有效的治療方式。但最佳手術方式仍存在爭議[4]。菏澤醫學專科學校附屬醫院2008年6月至2010年8月共收治262例CSDH患者，根據病情不同分別采取不同手術方式治療，現就其療效、損傷情況、手術并發癥等進行回顧性分析。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

262例CSDH患者中，男180例，女82例，年齡10～76歲，平均41.8歲，其中＞60歲198例。追訴有明確外傷史者116例，致傷原因：車禍傷64例，高處墜落傷12例，鈍器打擊傷18例，摔傷12例，其他外傷10例；不明原因無法追問外傷史146例。

1.2 臨床表現

頭痛頭暈143例，惡心嘔吐43例，不同程度肢體偏癱165例，精神失常28例，智力及記憶力減退26例，不全混合性失語6例，癲發作2例，瞳孔變化12例。格拉斯哥分級5～8分62例，9～12分56例，13～15分144例。

1.3 影像學檢查

全部患者均行顱腦CT，主要顯示為硬膜下等、低或高密度新月形占位的直接征象和病灶同側腦組織溝回變淺甚至消失以及不同程度的側腦室受壓、中線移位的間接征象。血腫位于右側130例，左側65例，雙側67例，血腫量30～210mL。

1.4 手術方式

1.4.1 鉆孔引流術

共完成182例。根據CT選擇單孔或雙孔引流。1）單孔引流術：于血腫最厚處局麻加強化后行顱骨鉆孔，切開硬腦膜置入10～12號硅膠引流管，生理鹽水沖洗時調整引流管的位置至血腫腔的各個方向，直至沖洗液清亮，保留引流管于血腫腔中部偏前部，接無菌引流袋。復查顱腦CT提示顱內無明顯積血、積氣、腦膨脹后拔管。2）雙孔引流術：根據提示的血腫部位，于血腫兩端邊緣內3～5cm處鉆孔。前后2孔的位置選擇定位在血腫的后下方和前上方，切開硬腦膜后見到暗紅色或褐色血腫液涌出，緩慢減壓后置入引流管，控制血腫液引流速度，防止速度過快引起顱內壓驟降，術中生理鹽水反復沖洗血腫腔至無絮狀物及血凝塊引出，直至沖洗液較為清亮。縫合頭皮前，血腫腔內充填生理鹽水以便排除空氣，防治繼發性顱內積氣，2根引流管分別接無菌引流袋，引流時間48～72h，最長1周。復查顱腦CT根據腦組織復位情況拔除引流管。

1.4.2 顱錐錐孔單管尿激酶灌注引流術

共完成46例。在CT定位下選擇平臥位時血腫最低位，在血腫邊緣4cm處，直徑5cm顱錐錐顱，錐孔斜向血腫前方，刺破硬腦膜，陳舊性血液流出，沿創道導入直徑4mm硅膠管，固定引流管，床旁低位引流，使用生理鹽水反復沖洗血腫腔，直至引流液為淡紅色，給予生理鹽水10mL+尿激酶1～3萬U，經引流管注入，夾閉2～3h后開放，如引流出陳舊性血塊或纖維樣物，觀察引流液為暗紅色，可用尿激酶2～3次·d-1反復灌注，一般應用4～6次，如引流液為黃色，清涼，無沉淀物，且腦復張良好，可再觀察引流，術后2～4d拔掉引流管。

1.4.3 微創穿刺術

共完成34例。穿刺點位血腫最厚處，避開頭皮腦膜及皮層上重壓血管及重要功能區，以防出現大量出血及術后癲[5]，局麻后用 YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針（均用2cm長針型）電鉆套上微創針緩慢鉆入，進入血腫后拔出鉆頭，加密封蓋，連接側管，接牢閉式引流袋并調整高度，暫不采取沖洗以便血腫液緩慢流出，術后取去枕平臥位，在無菌操作下待無引流液引流后，在側管注射器連接處用生理鹽水進行血腫腔閉式沖洗，沖洗時應避免空氣注入，速度緩慢推吸，沖洗過程中密切觀察病情變化，待沖洗液明顯變清后繼續接閉式引流，觀察血腫液如有較多殘渣或較稠，則注入尿激酶1～3萬U后夾閉引流管，4h后開放繼續引流，根據引流情況可反復多次注入尿激酶，術后3d復查顱腦CT血腫基本清除并拔除穿刺針。

1.5 預后

1）鉆孔引流術182例全部治愈。手術時間40～70min，平均（46±19）min，術后6～8d，患者精神狀態肢體麻木恢復良好，帶管時間3～5d，住院時間18～26d，術后復查顱腦CT血腫基本清除，術后3例患者出現不同程度顱腔積氣，但無一例張力性氣顱，未做特殊處理，2例出現繼發性硬膜外血腫，3例出現切口感染，加強抗感染并切口二次清創術后恢復。2）顱錐錐孔單管尿激酶灌注引流術46例治愈45例，死亡1例。手術時間30～60min，平均（36±18）min，術后6～8d，患者精神狀態肢體麻木恢復良好，帶管時間5～7d，住院時間15～20d，繼發出血2例，無術后感染。3）微創穿刺術34例全部治愈。手術時間3～5min，平均（3±2）min，術后2～3d，患者精神狀態肢體麻木恢復良好，帶管時間4～6d，住院時間10～16d。

2 討論

CSDH是主要為顱腦損傷超過3周后引起硬腦膜與蛛網膜之間局部出血形成具有包膜的血腫。一般為單側多見，血腫量可高達100～250mL，因其頭傷輕微，起病隱襲，病程較慢的特點，早期診斷困難[6]。是神經外科的一種常見病和多發病。鉆孔引流術因其簡單有效，治愈率高被認為是目前治療CSDH的最佳治療方法。但手術時間長、費用高，對患者損傷相對大，并有可能導致較多并發癥。

顱內血腫微創清除術的發展對硬膜下血腫的臨床治療有了實質性的突破，是目前治療CSDH最為簡捷安全的一種方法[7]。現總結微創血腫穿刺術優點如下：1）手術方法簡單、安全、快捷，且局部麻醉下進行。2）創傷較小[8]，患者及其家屬易接受。3）穿刺針一次性使用，時間短，顱內感染發生的機率減低。4）風險小、費用低。微創治療中因老年患者都有著不同程度的動脈硬化，腦血管脆性較大，對CSDH瘀血量較多的老年患者，為緩解顱內壓增高癥狀，采取分次抽吸，首次抽吸量不宜超過總量的50%，待腦組織回到正常位置后再清除剩余瘀血。

CSDH多見于老年男性，耐受外科手術能力差，易手術后引起并發癥，嚴重甚至導致死亡。而微創治療是在局麻下進行，手術方式簡便有效，在病床邊即可安全完成，突破了患者年齡及身體狀況的約束，尤其對一些老年且身體素質較差的患者，微創治療具有較大的優越性，在臨床治療上應列為首選方式。

[1] 王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科技出版社，2004：450.

[2] Iplikcioglu A C，Berkman M Z，Bek S.Phenytoin penetration into chronic subdural haematomas[J].Br J Neurosurg，2004，18（1）：35-39.

[3] 朱振云，梁劍鋒，韓磊，等.慢性硬膜下血腫的手術方式比較（附86例分析）[J].中華神經外科雜志，2008，24（5）：342-343.

[4] 何兵孝，程小玉，張毅飛，等.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發癥臨床分析[J].中華神經外科疾病研究雜志，2009，8（4）：366-367.

[5] Ogasawaba K，Koshu K，Yoshimoto J，et al.Transienhyperemia immediately after rapid decompression of chronic subdura hcmatoma[J].Neurosurgery，1999，45（3）：484-490.

[6] 溫達，馮宇銘.慢性硬膜下血腫的不同手術方法治療[J].實用醫技雜志，2008，15（23）：3104-3105.

[7] 朱明亮，朱云發.慢性硬膜下血腫31例診療體會[J].中國臨床神經外科學雜志，2006，11（5）：297-298.

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