婦科腹腔鏡手術輸尿管損傷的特點及處理

黃懷彬，張碧蘭，張敏華

（福建醫科大學附屬三明第一醫院婦產科，福建 三明 365000）

隨著婦科腹腔鏡技術的日益開展和應用，泌尿系損傷的發病率也有增多的趨勢，尤其是輸尿管損傷[1]。及時發現輸尿管損傷并予以適當的治療對于患者的預后至關重要。筆者回顧性分析2003年7月至2009年6月福建醫科大學附屬三明第一醫院收治的9例因腹腔鏡手術導致輸尿管損傷的患者臨床資料，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組9例患者平均45（41～53）歲，其中卵巢巧克力囊腫行卵巢囊腫拔除術4例，子宮腺肌癥行全子宮切除術3例，宮外孕行一側卵巢輸卵管切除術1例，子宮肌瘤行子宮切除術1例。

1.2 臨床癥狀及診斷

本組9例中5例為雙極電凝子宮動脈和（或）骶、主韌帶時，由于熱傳導損傷輸尿管，表現為術后24～48h出現血尿、尿液中有小血塊，B超示一側輸尿管擴張、腎盂積水，IVP表現為輸尿管下端造影劑通過不暢或受阻，診斷為輸尿管損傷，3例由于鉗夾子宮動脈誤夾導致輸尿管損傷，術中即發現創面流出清亮液體，中轉開腹證實為輸尿管損傷。1例在縫合陰道側后壁時損傷右側近膀胱入口處部分輸尿管壁，術后7d出現一側腰痛、發熱、腰部叩擊痛明顯，B超示一側輸尿管擴張、腎盂積水，IVP表現為輸尿管下端造影劑中斷，逆行輸尿管插管不能通過，診斷輸尿管損傷明確。根據IVP及手術探查結果，發現損傷部位均位于輸尿管下段，其中4例位于輸尿管與子宮動脈交叉處，3例位于距膀胱入口約4～5cm處輸尿管，2例位于輸尿管膀胱入口處。

1.3 結果

3例術中發現的輸尿管損傷中轉開腹行輸尿管吻合術，術后留置D-J管3周。5例術后24～48h診斷的患者，均行膀胱鏡下輸尿管置D-J管成功，留置D-J管4周后拔除。1例術后7d診斷病例，經抗炎治療后開腹行輸尿管膀胱再植術，術后留置D-J管4周。所有病例均術后3個月復查IVP，結果顯示輸尿管無擴張，腎盂無積水，輸尿管造影劑通過順暢。

2 討論

2.1 輸尿管損傷的原因及部位

輸尿管損傷的部位多位于子宮動脈、子宮骶骨韌帶、子宮主韌帶、輸尿管膀胱入口附近[2]。其原因主要有：1）熱損傷。由于腹腔鏡手術經常采取電凝和電切的方法處理血管和組織，因此熱損傷成了腹腔鏡手術中常見的損傷之一[3-4]。由于術者術中過長時間或超范圍的電凝，不了解輸尿管走形方向而不恰當位置的電凝都容易導致輸尿管損傷。由于熱損傷不易于早發現，且易于造成較嚴重的后果，如輸尿管漏、慢性腎功能損害等，應引起術者的高度重視，術后因密切關注尿液情況、發熱、腰痛情況。本組5例就是術后24～48h出現血尿、尿中有小血塊，而得到及時診斷，治療效果較好。2）術中發生大出血等意外時盲目鉗夾或大塊縫扎止血時易損傷輸尿管。本組3例就是由于術中出血，鉗夾大塊組織導致輸尿管損傷。3）手術中由于腫瘤浸潤、擠壓或炎癥粘連導致解剖關系不清，而容易損傷輸尿管。本組1例由于粘連明顯，在縫合陰道側后壁導致損傷發生。4）其他原因。如解剖變異、輸尿管的大量游離、術者操作不熟練等。

2.2 輸尿管損傷的診斷及處理

術中及時發現輸尿管損傷，立即修復是治療的最佳時機，而且此時由于損傷組織無水腫、粘連，手術簡單易行，術后并發癥少。因此，早期診斷對輸尿管損傷預后相當重要。輸尿管損傷主要表現為：1）術中發現手術野較多的滲出液，要明確原因；2）術后血尿的出現，要警惕輸尿管損傷的可能；3）術后出現腰部疼痛、發熱，尿液滲漏、腹部腫塊或腹膜炎，甚至陰道有尿液滲出，要考慮到輸尿管損傷。行靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、膀胱鏡檢查可明確診斷。晚期發現的輸尿管損傷，應有婦科手術史，且術后曾出現不明原因體溫升高，輸尿管損傷側腰痛，經靜脈腎盂造影顯示一側腎無功能或功能減退；B超檢查患腎皮質菲薄、重度積水，輸尿管近端擴張，同時排除其他輸尿管梗阻的原因；逆行插管受阻，即能明確是輸尿管損傷。

輸尿管損傷的治療原則為保存腎功能，恢復輸尿管的通暢性。經膀胱鏡逆行輸尿管植入D-J管內支架引流，是治療的首選方法，較小的損傷可通過保守治療得到治愈。如經膀胱鏡逆行輸尿管植入D-J管不成功，應考慮手術修復。手術方式有輸尿管端端吻合、輸尿管膀胱移植等，為了保證手術的成功均常規術后留置D-J管2～4周，術后發現輸尿管損傷超過8d，如已出現輸尿管瘺，應在手術后3～6個月待炎癥消退后再行修補吻合術，術后3個月以上若發現損傷側腎明顯積水且合并感染，腎皮質菲薄，腎功能已完全喪失，應行腎切除術。

2.3 輸尿管損傷的預防

筆者的體會是：1）術中應時刻注意輸尿管的走行；熟悉局部解剖，尤其輸尿管、膀胱與子宮、卵巢的關系。2）提高術者手術技巧可以減少輸尿管損傷的發生。3）防止過多的電凝止血，盡量少用單極電凝，避免大范圍電凝或長時間電凝[1]。4）對于考慮腹腔鏡手術難度較大的病例，應適時中轉開放手術，可以減少“不必要”的損傷。

[1] 高勁松，冷金花，郎景和，等.婦科腹腔鏡手術中輸尿管損傷的臨床特點及處理[J].中華婦產科雜志，2004，39（5）：311-314.

[2] 張萍，凌奮，潘穎琳.婦科腹腔鏡手術輸尿管損傷的臨床分析[J].上海第二醫科大學學報，2005，25（8）：859-860.

[3] Tulikangas P K，Smith T.Gross and histologic characteristics of laparoscopic injuries with four different energy sources[J].Fertil Steril，2001，75：806-810.

[4] 王紅，方旭紅.婦科腹腔鏡術中輸尿管損傷的特點及處理[J].現代婦產科進展，2005，14（6）：520-521.