外科治療老年脊柱結核31例療效分析

王茂源，謝瑞蓮，高 輝，何春耒，黃為民

(贛南醫學院第一附屬醫院，江西 贛州 341000)

老年脊柱結核患者因生理機能衰退、免疫功能減退且常合并其他系統疾病，故其臨床特點、圍手術期的處理及手術方式的選擇都有別于青壯年。為探討老年脊柱結核外科治療的療效，我們對手術治療的31例老年脊柱結核患者療效進行回顧性分析?，F報告如下。

臨床資料:本組患者31例，男18例、女13例，年齡62～78歲、平均68.4歲，病程3～24個月、平均10.7個月。病灶位于胸椎(T3～T10)7例，胸腰(T11～L2)11例，腰椎13例。存在神經功能損害10例，按照Frankel分級，B級1例、C級4例、D例5級。合并冠心病3例，高血壓11例，慢性阻塞性肺疾病6例，陳舊性腦梗死2例，糖尿病12例，其他4例。其中5例合并2項以上疾患，另合并低蛋白血癥17例。

方法:術前完善相關檢查，行2周以上四聯抗結核治療，血沉異常者待血沉呈明顯下降趨勢時進行手術治療;治療合并癥、輸血并應用抗骨質疏松藥物。手術采用氣管插管全麻。胸椎結核:1例經胸骨前路病灶清除椎間植骨并內固定，2例經肋橫關節行病灶清除并后路植骨內固定，4例經胸前路病灶清除椎間植骨并內固定;胸腰段結核:11例前路病灶清除椎間植骨并內固定;腰椎結核:8例前路病灶清除椎間植骨并內固定，5例前路病灶清除并后路植骨內固定。術后四聯抗結核治療3個月，然后三聯抗結核治療9～15個月，配合抗骨質疏松治療。每月定期行肝腎功能、血沉及影像學檢查。術后3周在支具保護下，根據神經恢復情況盡早下床鍛煉。

結果:患者術后切口均Ⅰ期愈合。31例均獲得隨訪，隨訪時間2～5 a、平均2.8 a。10例合并神經功能損傷者結束隨訪時恢復到Frankel D級2例，E級8例。2例術后自行停用抗結核藥，分別于術后4、5個月出現竇道，經規范化療后愈合，隨訪未見復發。1例術后6個月螺釘斷裂，出現腰痛癥狀，經再次手術固定治愈。1例術后16個月出現2枚螺釘松脫，壓迫食道致上消化道出血，經胸取內固定，術中呼吸心跳停止，搶救無效死亡。其余患者無復發，植骨處骨性融合，內固定無松動及斷裂。

討論:脊柱結核手術的目的是清除病灶，解除神經壓迫，糾正并預防脊柱后突畸形，植骨融合重建脊柱的穩定性。長期以來，脊柱結核應用較為廣泛的術式為單純病灶清除植骨融合術，但其術后需半年以上臥床及石膏床外固定。老年脊柱結核患者并發癥較多，長期臥床易增加并發癥，影響生活質量，甚至危及生命。脊柱內固定可使病變局部的穩定性得到充分維持，不僅可以控制局部炎癥，減少結核復發，還可以促進植骨愈合。其用于脊柱結核可即刻重建脊柱穩定性，防止植骨塊滑脫、塌陷和吸收，促進病灶愈合。但內固定只是暫時性的固定，脊柱長期穩定性主要靠植骨融合，并且內固定會加速鄰近節段的退變，因此要嚴格控制內固定的使用指征。對不影響脊柱穩定性的椎體結核，單純行病灶清除或病灶清除加椎間植骨。

老年患者對手術的耐受力差，術前存在的合并癥增加了老年脊柱結核圍手術期的風險。血糖控制不良會影響切口的愈合和圍手術期安全，影響結核化療效果，有效控制空腹血糖可減少術后并發癥的發生。貧血是老年脊柱結核常見的合并癥，術前需少量多次輸血進行糾正，以提高機體的免疫力和耐受手術的能力。骨質疏松使椎體生物力學性能下降，椎體骨密度下降和脆性增加，導致內固定失敗，因此抗骨質疏松治療在老年脊柱結核圍手術期顯得尤為重要。