外科治療老年脊柱結(jié)核31例療效分析

王茂源，謝瑞蓮，高 輝，何春耒，黃為民

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000)

老年脊柱結(jié)核患者因生理機(jī)能衰退、免疫功能減退且常合并其他系統(tǒng)疾病，故其臨床特點(diǎn)、圍手術(shù)期的處理及手術(shù)方式的選擇都有別于青壯年。為探討老年脊柱結(jié)核外科治療的療效，我們對(duì)手術(shù)治療的31例老年脊柱結(jié)核患者療效進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本組患者31例，男18例、女13例，年齡62～78歲、平均68.4歲，病程3～24個(gè)月、平均10.7個(gè)月。病灶位于胸椎(T3～T10)7例，胸腰(T11～L2)11例，腰椎13例。存在神經(jīng)功能損害10例，按照Frankel分級(jí)，B級(jí)1例、C級(jí)4例、D例5級(jí)。合并冠心病3例，高血壓11例，慢性阻塞性肺疾病6例，陳舊性腦梗死2例，糖尿病12例，其他4例。其中5例合并2項(xiàng)以上疾患，另合并低蛋白血癥17例。

方法:術(shù)前完善相關(guān)檢查，行2周以上四聯(lián)抗結(jié)核治療，血沉異常者待血沉呈明顯下降趨勢(shì)時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療;治療合并癥、輸血并應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物。手術(shù)采用氣管插管全麻。胸椎結(jié)核:1例經(jīng)胸骨前路病灶清除椎間植骨并內(nèi)固定，2例經(jīng)肋橫關(guān)節(jié)行病灶清除并后路植骨內(nèi)固定，4例經(jīng)胸前路病灶清除椎間植骨并內(nèi)固定;胸腰段結(jié)核:11例前路病灶清除椎間植骨并內(nèi)固定;腰椎結(jié)核:8例前路病灶清除椎間植骨并內(nèi)固定，5例前路病灶清除并后路植骨內(nèi)固定。術(shù)后四聯(lián)抗結(jié)核治療3個(gè)月，然后三聯(lián)抗結(jié)核治療9～15個(gè)月，配合抗骨質(zhì)疏松治療。每月定期行肝腎功能、血沉及影像學(xué)檢查。術(shù)后3周在支具保護(hù)下，根據(jù)神經(jīng)恢復(fù)情況盡早下床鍛煉。

結(jié)果:患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。31例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～5 a、平均2.8 a。10例合并神經(jīng)功能損傷者結(jié)束隨訪時(shí)恢復(fù)到Frankel D級(jí)2例，E級(jí)8例。2例術(shù)后自行停用抗結(jié)核藥，分別于術(shù)后4、5個(gè)月出現(xiàn)竇道，經(jīng)規(guī)范化療后愈合，隨訪未見復(fù)發(fā)。1例術(shù)后6個(gè)月螺釘斷裂，出現(xiàn)腰痛癥狀，經(jīng)再次手術(shù)固定治愈。1例術(shù)后16個(gè)月出現(xiàn)2枚螺釘松脫，壓迫食道致上消化道出血，經(jīng)胸取內(nèi)固定，術(shù)中呼吸心跳停止，搶救無(wú)效死亡。其余患者無(wú)復(fù)發(fā)，植骨處骨性融合，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)及斷裂。

討論:脊柱結(jié)核手術(shù)的目的是清除病灶，解除神經(jīng)壓迫，糾正并預(yù)防脊柱后突畸形，植骨融合重建脊柱的穩(wěn)定性。長(zhǎng)期以來，脊柱結(jié)核應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式為單純病灶清除植骨融合術(shù)，但其術(shù)后需半年以上臥床及石膏床外固定。老年脊柱結(jié)核患者并發(fā)癥較多，長(zhǎng)期臥床易增加并發(fā)癥，影響生活質(zhì)量，甚至危及生命。脊柱內(nèi)固定可使病變局部的穩(wěn)定性得到充分維持，不僅可以控制局部炎癥，減少結(jié)核復(fù)發(fā)，還可以促進(jìn)植骨愈合。其用于脊柱結(jié)核可即刻重建脊柱穩(wěn)定性，防止植骨塊滑脫、塌陷和吸收，促進(jìn)病灶愈合。但內(nèi)固定只是暫時(shí)性的固定，脊柱長(zhǎng)期穩(wěn)定性主要靠植骨融合，并且內(nèi)固定會(huì)加速鄰近節(jié)段的退變，因此要嚴(yán)格控制內(nèi)固定的使用指征。對(duì)不影響脊柱穩(wěn)定性的椎體結(jié)核，單純行病灶清除或病灶清除加椎間植骨。

老年患者對(duì)手術(shù)的耐受力差，術(shù)前存在的合并癥增加了老年脊柱結(jié)核圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。血糖控制不良會(huì)影響切口的愈合和圍手術(shù)期安全，影響結(jié)核化療效果，有效控制空腹血糖可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。貧血是老年脊柱結(jié)核常見的合并癥，術(shù)前需少量多次輸血進(jìn)行糾正，以提高機(jī)體的免疫力和耐受手術(shù)的能力。骨質(zhì)疏松使椎體生物力學(xué)性能下降，椎體骨密度下降和脆性增加，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，因此抗骨質(zhì)疏松治療在老年脊柱結(jié)核圍手術(shù)期顯得尤為重要。