熱射病合并多器官功能不全1例報告

(解放軍第88醫院，山東泰安217000)

患者男，40歲。因意識模糊，言語混亂伴發熱半小時余入院?；颊甙胄r前參加5000米長跑比賽，當時氣溫35℃左右，接近終點時出現意識模糊、言語混亂，伴發熱、乏力、寒戰。入院查體:T38.3℃，BP110/70mmHg，神志清，精神差，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，無干濕性羅音，心率160次/min，律齊，各瓣膜區無雜音，腹軟，肝脾未觸及腫大，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無水腫。既往體健，無特殊病史。入院當晚測血常規示RBC5.18×1012/L，WBC11.33×109/L，Hb167g/L，PLT283×109/L;電解質示Na150mmol/L，Cl109mmol/L，K4.4mmol/L;心肌酶示肌酸激酶(CK)478U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)22U/L，乳酸脫氫酶(LDH)1222U/L;尿常規示蛋白++，潛血+++;D-二聚體3.74mg/L;行心電圖示室上速，心率160次/min左右，ST段:Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～6導聯下移＞0.05mV。第2天測生化示肌酐280μmol/L，尿酸919μmol/L，尿素氮14.20mmol/L，谷丙轉氨酶577U/L，谷草轉氨酶961U/L，LDH3725U/L，α-羥丁酸脫氫酶1109U/L，γ-谷氨酰轉肽酶250U/L，CK(具體數值測不出)，CK-MB2120U/L，肌鈣蛋白陰性，X線胸片、顱腦CT未見異常，彩超示二、三尖瓣少量反流，雙腎實質回聲增強。入院診斷:中暑、勞力性熱射病(EHS)。住院期間多次復查肝功、腎功、心肌酶呈進行性升高，多次測血壓高于140/90mmHg，最高血壓180/110mm-Hg，補充診斷:高血壓病3級(高危組)。入院后給予降溫、保護肝臟、改善心肌代謝、保護胃黏膜、抗感染、控制血壓及加強營養支持等綜合治療，患者病情好轉，無明顯自覺癥狀，測血壓維持在130/80mmHg左右，復查心肌酶、肝功、腎功恢復正常，共住院18d。院外隨訪，患者目前病情穩定，無特殊不適。

討論:熱射病分為EHS和典型熱射病。EHS是在高溫、高濕或強烈的太陽照射環境中作業或運動數小時導致的，多發生于健康青年人，以在高溫環境下內源性產熱過多為主因，高熱使機體細胞蛋白酶發生變性，線粒體功能受損，細胞膜穩定性差，氧依賴代謝途徑遭破壞，同時Lu等檢測了中暑患者血漿中的趨化因子和細胞因子，結果發現趨化因子、促炎性細胞因子在中暑患者體內增加，抗炎性細胞因子也發揮了作用。熱的細胞毒性作用以及宿主的凝血和炎癥反應綜合作用，導致了多器官損傷，從而發生多器官功能衰竭(MODS)，因此病死率很高。常見并發癥為急性呼吸窘迫綜合征，彌散內血管內凝血，休克，橫紋肌溶解，腎衰，腦水腫，抽搐及肝功能不全。本例患者在高溫環境下劇烈運動后出現發熱、意識障礙、MODS，符合EHS診斷標準。

紀筠等對18例EHS患者臨床資料進行評估，得出科學的訓練方法、合理的訓練指南，嚴格執行訓練規程、普及EHS防治知識，可有效預防EHS的發生。CK升高(＞1000IU/L)、代謝性酸中毒以及肝酶升高與多器官損害相關，可以作為熱射病MODS的預測指標。宋青等對5例EHS救治研究表明，治療EHS時給予早期降溫、積極擴容、抗休克、充分鎮靜，在補足凝血因子的前提下早期應用小劑量肝素及血液凈化治療是影響患者預后的關鍵。

EHS一旦發生，早期積極干預對療效及預后是至關重要的。在臨床工作中，若遇到高溫環境下作業發病的患者，出現高熱、意識障礙、多器官功能損害，應考慮EHS，以免誤診漏診，及時進行正確的治療。