熱射病合并多器官功能不全1例報(bào)告

(解放軍第88醫(yī)院，山東泰安217000)

患者男，40歲。因意識(shí)模糊，言語(yǔ)混亂伴發(fā)熱半小時(shí)余入院。患者半小時(shí)前參加5000米長(zhǎng)跑比賽，當(dāng)時(shí)氣溫35℃左右，接近終點(diǎn)時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊、言語(yǔ)混亂，伴發(fā)熱、乏力、寒戰(zhàn)。入院查體:T38.3℃，BP110/70mmHg，神志清，精神差，口唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音粗，無(wú)干濕性羅音，心率160次/min，律齊，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音，腹軟，肝脾未觸及腫大，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無(wú)水腫。既往體健，無(wú)特殊病史。入院當(dāng)晚測(cè)血常規(guī)示RBC5.18×1012/L，WBC11.33×109/L，Hb167g/L，PLT283×109/L;電解質(zhì)示Na150mmol/L，Cl109mmol/L，K4.4mmol/L;心肌酶示肌酸激酶(CK)478U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)22U/L，乳酸脫氫酶(LDH)1222U/L;尿常規(guī)示蛋白++，潛血+++;D-二聚體3.74mg/L;行心電圖示室上速，心率160次/min左右，ST段:Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～6導(dǎo)聯(lián)下移＞0.05mV。第2天測(cè)生化示肌酐280μmol/L，尿酸919μmol/L，尿素氮14.20mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶577U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶961U/L，LDH3725U/L，α-羥丁酸脫氫酶1109U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶250U/L，CK(具體數(shù)值測(cè)不出)，CK-MB2120U/L，肌鈣蛋白陰性，X線胸片、顱腦CT未見(jiàn)異常，彩超示二、三尖瓣少量反流，雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。入院診斷:中暑、勞力性熱射病(EHS)。住院期間多次復(fù)查肝功、腎功、心肌酶呈進(jìn)行性升高，多次測(cè)血壓高于140/90mmHg，最高血壓180/110mm-Hg，補(bǔ)充診斷:高血壓病3級(jí)(高危組)。入院后給予降溫、保護(hù)肝臟、改善心肌代謝、保護(hù)胃黏膜、抗感染、控制血壓及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療，患者病情好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，測(cè)血壓維持在130/80mmHg左右，復(fù)查心肌酶、肝功、腎功恢復(fù)正常，共住院18d。院外隨訪，患者目前病情穩(wěn)定，無(wú)特殊不適。

討論:熱射病分為EHS和典型熱射病。EHS是在高溫、高濕或強(qiáng)烈的太陽(yáng)照射環(huán)境中作業(yè)或運(yùn)動(dòng)數(shù)小時(shí)導(dǎo)致的，多發(fā)生于健康青年人，以在高溫環(huán)境下內(nèi)源性產(chǎn)熱過(guò)多為主因，高熱使機(jī)體細(xì)胞蛋白酶發(fā)生變性，線粒體功能受損，細(xì)胞膜穩(wěn)定性差，氧依賴代謝途徑遭破壞，同時(shí)Lu等檢測(cè)了中暑患者血漿中的趨化因子和細(xì)胞因子，結(jié)果發(fā)現(xiàn)趨化因子、促炎性細(xì)胞因子在中暑患者體內(nèi)增加，抗炎性細(xì)胞因子也發(fā)揮了作用。熱的細(xì)胞毒性作用以及宿主的凝血和炎癥反應(yīng)綜合作用，導(dǎo)致了多器官損傷，從而發(fā)生多器官功能衰竭(MODS)，因此病死率很高。常見(jiàn)并發(fā)癥為急性呼吸窘迫綜合征，彌散內(nèi)血管內(nèi)凝血，休克，橫紋肌溶解，腎衰，腦水腫，抽搐及肝功能不全。本例患者在高溫環(huán)境下劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)發(fā)熱、意識(shí)障礙、MODS，符合EHS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

紀(jì)筠等對(duì)18例EHS患者臨床資料進(jìn)行評(píng)估，得出科學(xué)的訓(xùn)練方法、合理的訓(xùn)練指南，嚴(yán)格執(zhí)行訓(xùn)練規(guī)程、普及EHS防治知識(shí)，可有效預(yù)防EHS的發(fā)生。CK升高(＞1000IU/L)、代謝性酸中毒以及肝酶升高與多器官損害相關(guān)，可以作為熱射病MODS的預(yù)測(cè)指標(biāo)。宋青等對(duì)5例EHS救治研究表明，治療EHS時(shí)給予早期降溫、積極擴(kuò)容、抗休克、充分鎮(zhèn)靜，在補(bǔ)足凝血因子的前提下早期應(yīng)用小劑量肝素及血液凈化治療是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵。

EHS一旦發(fā)生，早期積極干預(yù)對(duì)療效及預(yù)后是至關(guān)重要的。在臨床工作中，若遇到高溫環(huán)境下作業(yè)發(fā)病的患者，出現(xiàn)高熱、意識(shí)障礙、多器官功能損害，應(yīng)考慮EHS，以免誤診漏診，及時(shí)進(jìn)行正確的治療。