鎖骨下動脈閉塞再通血管成型術15例臨床分析

許麗華，毛涌馨，焦力群

(1佳木斯市中心醫院，黑龍江佳木斯154002;2山東淄博淄川區人民醫院;3首都醫科大學宣武醫院)

鎖骨下動脈閉塞是一種常見的阻塞性顱外段腦血管病，病因主要為動脈硬化閉塞、大動脈炎等。近年來，應用介入放射學經皮腔內動脈成形和支架置入方法治療鎖骨下動脈閉塞技術日臻成熟。近3年來，我們應用此技術對15例左鎖骨下動脈閉塞患者成功進行了再通治療。現報告如下。

臨床資料:本組病例15例，平均年齡59.6歲。患者均有頭暈、黑矇等椎基底動脈供血不足癥狀，其中患肢活動后癥狀加重5例;表現為患肢乏力、發冷等缺血癥狀7例。查體患側橈動脈搏動均減弱甚至消失，其中5例皮溫較健側低。所有患者雙側頸動脈搏動正常。術前雙上肢壓差為35～75mmH g，平均51mm H g。術前經彩色多普勒、CTA、MRA或DSA檢查證實為鎖骨下動脈閉塞，患側椎動脈為逆向血流。合并高血壓5例，糖尿病2例，冠心病1例。根據造影結果將鎖骨下動脈閉塞患者分為新近閉塞型和陳舊型兩種，分別為6、9例。

方法:術前進行血管造影，造影時測量閉塞段長度、病變遠近端鎖骨下動脈直徑、與椎動脈開口的距離等數據。10例閉塞病例病變段能通過導絲。肝素化(30～50mg)后，應用6mm球囊擴張，放置支架。另5例閉塞段股動脈導絲無法通過后，行Allen試驗評價手部的側支循環良好，行橈動脈穿刺，置入4F導管，在閉塞近端造影的同時，行遠端手推造影，以使閉塞段兩端血管同時顯影，從而準確測量閉塞段的長度及兩端血管的直徑。首先用0.035 in泥鰍導絲或0.018in微導絲通過4F導管反復探查其閉塞殘端，小心將導絲穿過閉塞段，將導絲頭端置于主動脈弓，然后將4F導管通過導絲逆行置于閉塞近端，造影證實導管在血管腔內。沿順行的導引導管將另一根0.018或0.014 in導絲置入逆行的4F導管，沿4F導管將導絲放置于鎖骨下動脈遠端。撤出橈動脈4F導管，選擇6mm球囊，對閉塞段進行充分預擴張，然后置入支架。術后給予低分子肝素鈣抗凝治療3～5d，氯吡格雷75mg、拜阿司匹林100mg及阿托伐他汀鈣10mg，1次/d口服，3個月后復查肝腎功能、血小板聚集功能及頸部血管彩超。術后3、6個月及1a分別行頸部血管彩超和經顱多普勒檢查治療血管情況，根據結果調整口服藥物。

結果:本組15例患者均再通成功，造影顯示血管再通良好，盜血現象消失，臨床癥狀改善，雙上肢收縮壓差均＜10 mm Hg，無嚴重并發癥。隨訪1a，均未再出現癥狀，術后6個月行彩超檢查，支架位置和形態良好，無再狹窄。

討論:鎖骨下動脈閉塞好發于左側近端及椎動脈的起始部位，鎖骨下動脈狹窄導致患側上肢處于缺血狀態;同時因為虹吸現象可使腦血流經Wills動脈環，經同側椎動脈逆流給患側上肢供血，引起椎基動脈系統供血不足，出現共濟失調、眩暈、走路不穩等，即鎖骨下動脈竊血綜合征。該病的治療傳統以人工血管旁手術治療為主，治療效果滿意。而應用P T A和支架置入的介入方法治療鎖骨下動脈閉塞或狹窄最早由Bachman于1980年報道，目前被認為是首選治療方法。其治療的適應證為:有盜血現象;雙上肢血壓差超過25mmHg，有患肢缺血表現;曾行左側內乳動脈心臟搭橋而出現心肌缺血表現。對于無癥狀的鎖骨下動脈閉塞患者，應該明確頸動脈及椎動脈的血流動力學情況，無需或者應慎重行血管重建手術，對于不具手術指征者，應按口服抗血小板聚集和他汀類藥物隨訪觀察。

目前大多數認為殘端尖銳多為新近閉塞，經主動脈造影時出現的鼠尾樣改變，定為“尖頭”，再通相對容易;而閉塞殘端平齊，造影時殘端形態較為圓滑者或造影時看不到病變殘端，定為“平頭”，多為陳舊性閉塞，再通較為困難。此種分型方法尚缺乏大樣本的病例研究及病理學的證據，二者關聯的進一步研究還需要執行標準的出現。本組病例中殘端呈“尖頭”者6例，術中均經股動脈穿刺完成治療，易于通過;呈“平頭”者9例，其中4例經股動脈途徑通過，5例未能通過，后經患側橈動脈插管的雙通道技術行再通術成功，患者術后均獲得滿意臨床效果。究其原因，可能是“平頭”病變閉塞時間較長，局部的機化纖維化甚至鈣化較重，導絲通過的難度較大，“平頭”病變的形態使導絲不容易進入真腔亦可能是再通困難的原因。

本組15例均首先采用經股動脈路徑，因為股動脈穿刺容易，并發癥發生率低，操作方便;對于經股動脈路徑未能成功的病例，采用結合橈動脈的雙路徑方法。本組經股動脈和橈動脈聯合入路行再通的5例陳舊閉塞病例均獲得滿意效果，與戚紀勝等報道相符。說明對于陳舊性閉塞，經股動脈通路再通困難的情況下，可結合雙通道技術完成再通手術，近期療效肯定;對于新近閉塞，絕大多數可經股動脈完成。

總之，采用介入方法腔內治療鎖骨下動脈近端閉塞是安全、可行的;而根據造影時病變殘端的形態將其分為“平頭”和“尖頭”，能夠更好地對病變的狀況進行評估并指導手術方式的選擇，實現對患者的個體化治療，取得更好的臨床效果。