宮頸癌行子宮廣泛切除術后并發癥分析

余 瑛,張群貴

(贛州市腫瘤醫院a.婦科;b.放療科,江西 贛州 341000)

宮頸癌是我國發生率最高的女性生殖道惡性腫瘤,子宮頸癌根治手術的范圍廣、創面大,須切除子宮主骶韌帶的大部分和部分陰道及盆腔淋巴結,術后易發生并發癥。盡管術中及術后采取相應的措施,但仍不能杜絕其發生。本文對贛州市腫瘤醫院2009-2010年收治的96例行子宮廣泛切除術的宮頸癌患者術后出現的并發癥進行回顧性分析,以探討其防治措施,減少并發癥,提高患者生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組96例宮頸癌患者均行規范化廣泛性全子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術,其中主、骶韌帶各切除3～4 cm,陰道切除3～5 cm(腫瘤下緣3 cm以上)。年齡 25～68歲,平均46歲。病理類型:鱗癌69例(71.86%),腺癌22例(22.92%),鱗腺癌5例(5.21%)。按FIGO分期標準:ⅠA期16例(16.67%)(ⅠA1期 7 例,ⅠA2 期9 例),ⅠB期 50例(52.08%)(ⅠB1期15例,ⅠB2期35例),ⅡA 期30例(31.25%)。外生型58例(60.42%),內生型18例(18.75%),潰瘍型15例(15.63%),頸管型5例(5.21%)。

1.2 既往史

曾行有腹部外科手術史25例,占26.04%。10例曾在外院治療,其中介入化療5例,放射治療3例(1例為根治性放療后未控;1例僅體外照射25 Gy;1例為腔內后裝治療3次,總劑量18 Gy),LEEP治療后切緣有癌2例。

1.3 術前輔助治療

腔內后裝放療67例(其中ⅠB1期11例,ⅠB2期35例,ⅡA 期21例),占 69.79%。本組ⅠB1期外生性腫瘤＞3 cm患者、全部ⅠB2期患者以及ⅡA期陰道上1/3受累無陰道狹窄者,根據腫瘤直徑及對放療的敏感性給予腔內后裝放療1～3次,每周1次,6～24 Gy,末次放療后1～2周手術。術前新輔助化療6例(其中ⅠB1期 4例,ⅡA 期 2例),占6.25%,末次化療后3～4周手術。

2 結果

96例患者中:術后尿潴留發生率為18.75%(18/96);術后泌尿道感染率為15.63%(15/96);盆腔淋巴囊腫發生率為10.42%(10/96);術后發生雙下肢深部靜脈栓塞1例(1.04%),因癥狀較輕,給予腸溶阿司匹林片和潘生丁片口服后,癥狀好轉;術后發生術口脂肪液化或感染3例(3.12%);術后發生周圍臟器損傷3例(3.12%),其中1例患者發生膀胱陰道瘺,該患者系卵巢子宮內膜異位術后,膀胱與子宮頸粘連,在推移膀胱時,造成膀胱損傷,術中未及時發現及修補,術后1個月后自覺漏尿,再次修補獲得成功,1例患者發生誤扎輸尿管,結扎部位在雙側輸尿管末端,術中分離輸尿管時誤扎的,在蘇醒間發現無尿,再次開腹松解結扎處,術后愈合良好,1例患者損傷直腸,發生直腸陰道瘺,該患者系根治性放療后未控,術后10 d后自覺糞瘺,再次修補獲得成功。

3 討論

子宮頸癌根治術后盆腔創面廣,涉及周邊髂血管、腸道、膀胱和輸尿管等重要臟器。術時的損傷和誤傷等引起的術后并發癥在所難免。因此,根治術要達到根治的目的又要避免和減少術后并發癥?，F對幾種主要并發癥作逐一討論。

3.1 尿潴留

尿潴留是指患者術后14 d殘余尿 ＞100 mL,是子宮頸癌根治術后最常見的并發癥。其主要原因為手術時切斷子宮主韌帶和子宮骶骨韌帶中的交感神經和副交感神經,導致術后膀胱逼尿肌功能減弱,排尿困難[1-2]。廣泛性全子宮切除術失去了對膀胱的支撐作用,過長的陰道切除使膀胱尿道后角和尿道傾斜角改變,引起膀胱后壁膨出,呈假憩室樣改變,膀胱壁、膀胱三角壁和尿道壁出現折疊和大皺襞,致排尿困難。留置導尿管放置時間長,膀胱常呈空虛狀態,失去張力,不能行使其功能,引起膀胱麻痹和膀胱炎。膀胱麻痹可引起膀胱張力減弱,膀胱逼尿肌收縮力降低,以致不能正常排尿。老年患者行宮頸癌根治術后發生尿潴留率高,年齡越大,手術后發生尿潴留的機率越高,尿潴留時間越長。因術后長期留置尿管,患者易產生依賴心理,對拔管后能否順利自解小便缺乏自信心,精神緊張,并不習慣床上排尿。因此加強留置導尿管的護理,保持外陰部清潔,防止尿路感染,對預防尿潴留具有重要意義。同時改善患者全身營養狀態,并進行盆底肌肉的鍛煉。根據患者的尿意或膀胱充盈度來決定放尿時間,放尿的同時提醒患者參與排尿,產生排尿感和排空感,相關神經肌肉協調參與。同時可以膀胱內注藥液及口服,藥液注入膀胱有止痛、產生尿意、預防和減輕炎癥等多重作用,從而促進尿液排出。吡啶斯的明有興奮膀胱平滑肌,促進膀胱的排尿功能[2]。

3.2 泌尿道感染

泌尿道感染是盆腔根治術后最常見的并發癥之一 ,宮頸癌術后泌尿道感染率約為30%,細菌培養50%～80%有細菌生長[3],而泌尿系感染與尿潴留保留尿管時間具有相關性[4],留置尿管時間越長,感染率越高。宮頸癌根治術后留置尿管時間較長,是造成尿路感染的主要原因之一。術后一般應持續留置尿管7～10 d,間隙放尿2 d后拔除尿管,隨后用金屬導尿管或超聲測定殘余尿,如果殘尿＞100 mL則繼續保留導尿1周,在此期間應注意預防繼發感染。一旦繼發感染,應加強應用抗生素,膀胱沖洗及膀胱理療。囑患者每日坐熱盆浴,鍛煉盆底肌肉,促使早日恢復尿道括約肌功能。

3.3 盆腔淋巴囊腫

盆腔淋巴囊腫是盆腔淋巴結清除術后常見近期并發癥。囊腫較小者多無自覺不適感,囊腫較大者患者最初的癥狀為下腹疼痛,并在腹股溝區能捫及不同大小的包塊,大多邊界清楚,張力較大,有壓痛,伴感染時發熱,局部疼痛加劇,囊腫增長速度加快。預防盆腔淋巴囊腫,術時清除髂外和閉孔淋巴時必須一一結扎腹股溝上部髂外區和閉孔神經出閉孔上緣的閉孔脂肪淋巴組織,減少淋巴液的滲出[5],術中盆腔后腹膜兩側置T型引流管一根,由陰道殘端引出,術后48～72 h拔除引流,減少液體及淋巴液的聚集。盆腔淋巴囊腫處理根據患者癥狀及囊腫大小綜合考慮處理方法,體積較小的囊腫可在囊腫區局部理療,口服以活血化瘀、清熱解毒、軟堅散結為主的中藥湯劑,也可繼續觀察。若囊腫體積較大,患者癥狀明顯,可以在B超指引下行囊腫穿刺引流。如果合并感染,可作穿刺置管持續引流或切開引流。同時根據細菌培養結果加強抗感染治療。

3.4 深部靜脈栓塞

深部靜脈栓塞發生率低,患者術后要數天后下床活動,同時活動量少,易致深部靜脈血栓形成。還有合并盆腔淋巴囊腫壓迫癥狀明顯時,可使下肢血流減慢,易致深部靜脈血栓形成。為預防血栓形成均應及時給予抗凝治療。注意抬高下肢及多活動。

3.5 術口脂肪液化或感染

子宮頸癌根治術后發生腹壁切口感染的因素較多,如術前皮膚清潔和消毒不夠、營養差、手術室空氣污染、腹壁層止血不徹底引起腹壁創面少量滲血以及肥胖患者術時用電刀切割皮下脂肪致脂肪因高溫液化等因素。本組術口脂肪液化或感染率為3.12%,可能與多次手術及術前治療有關。其預防措施:術前糾正貧血、改善患者全身營養狀況及治療呼吸道感染,術中嚴格進行無菌操作及術后加強抗感染治療。

3.6 周圍臟器損傷

主要有輸尿管或膀胱陰道瘺和直腸陰道瘺,本組發生率為3.12%,與手術中的粘連、術前放療以及術時操作粗糙有關。術后引起的周圍臟器損傷的并發癥是可以避免的。除避免術中損傷輸尿管、膀胱、直腸和周圍組織等因素外,在手術結束時須詳細檢查兩側輸尿管、膀胱、直腸的位置、形態、蠕動情況和周邊組織的關系。

[1] 張志毅,章文華.現代婦科腫瘤外科學[M].北京:科學技術出版社,2003:113-115.

[2] 邱實,王金蘭,王永奎,等.與子宮頸癌有關部位的盆叢神經分布定性定量研究[J].中國臨床解剖學雜志,1994,12(1):17-20.

[3] 胡艷飛,胡桂芬,胡雯.系統膀胱功能訓練預防子宮廣泛切除術后尿潴留的研究[J].解放軍護理雜志,2005,22(3):12-13.

[4] 蘇應寬,王世閬,吳葆楨.關于婦科手術并發癥及處理問題[J].中華婦產科雜志,1987,3(1):129.

[5] 蘇應寬,劉新民.婦產科手術學[M].北京:人民衛生出版社,1993:137-146.