78例胃癌急性穿孔的外科治療體會

劉小軍

(湖南省衡陽市祁東縣第三人民醫(yī)院 湖南衡陽 421684)

胃癌穿孔是外科急腹癥,病情危重,及時合理地處理對提高療效至關(guān)重要,原則上診斷一經(jīng)確立應(yīng)急診手術(shù)。因病情危重、復(fù)雜,致使手術(shù)方式的選擇比較棘手,以往多認為單純的穿孔修補較胃切除安全、有效,然而結(jié)果難以令人滿意[1]。手術(shù)死亡的主要原因是難以有效地在堅硬的腫瘤組織上縫合而導(dǎo)致二次穿孔;其次與患者的一般情況、營養(yǎng)狀況及腫瘤的病理分期分型等有密切的關(guān)系[2]。筆者于2007年6月至2010年6月期間對2種術(shù)式治療胃癌急性穿孔的臨床效果進行了對比觀察,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年6月至2010年6月期間住院的胃癌急性胃穿孔患者共156例,隨機分為穿孔修補術(shù)組(A組)和根治性切除術(shù)組(B組)各78例,其中,穿孔修補術(shù)組(A組)中男49例,女29例;年齡36～80歲,平均(55.25±5.50)歲;根治性切除術(shù)組(B組)中男45例,女33例;年齡34～82歲,平均(54.25±5.40)歲。發(fā)病時間:在發(fā)病24h以內(nèi)入院者116例,24～48h者21例,>48h者8例。2組患者的年齡、性別和病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)中所見及病理診斷

開腹后發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)膿、血性液體700～1500mL,所有病例均為潰瘍性胃癌穿孔,癌腫大小3～5cm。穿孔部位在胃竇部82例,胃體大彎側(cè)45例,胃底賁門部29例。穿孔大小2.0～3.5cm。全部病例術(shù)中均行穿孔處胃壁組織快速冰凍活檢,結(jié)果均為查見癌細胞。

1.3 手術(shù)方式

本組接受穿孔修補術(shù)78例。根治性切除78例,其中Ⅰ期手術(shù)56例,Ⅱ期手術(shù)22例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料采用方差分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果(表1)

3 討論

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一,在我國其發(fā)病率居各類腫瘤的首位,絕大多數(shù)胃癌病人無明顯體征,部分病人有上腹部輕度壓痛,位于幽門竇或胃體的進展期胃癌有時可捫及腫塊,腫塊常呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬,當腫瘤向鄰近臟器或組織浸潤時,腫塊常固定而不能推動,女性病員在中下腹捫及腫塊,常提示為krukenbe瘤可能。當胃癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時,可在腫大的肝臟觸及結(jié)節(jié)狀塊物,當腹腔轉(zhuǎn)移腫塊壓迫膽總管時可發(fā)生梗阻性黃疸,有幽門梗阻者上腹部可見擴張之胃型,并可聞及震水聲,癌腫通過胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大,晚期胃癌有盆腔種植時,直腸指檢于膀胱(子宮)直腸窩內(nèi)可捫及結(jié)節(jié),有腹膜轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)腹水,小腸或系膜轉(zhuǎn)移使腸腔縮窄可導(dǎo)致部分或完全性腸梗阻。癌腫穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎時出現(xiàn)腹肌板樣僵硬、腹部壓痛等腹膜刺激癥狀,亦可浸潤?quán)徑坏琅K器而形成內(nèi)瘺,如不馬上手術(shù)常常危及生命。

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及生存期情況比較[(±s)，例(%)]

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及生存期情況比較[(±s)，例(%)]

注:2組死亡率、生存期比較差異有顯著性意義P<0.05,2組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義P>0.05

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胃癌穿孔是外科急腹癥,病情危重,及時合理地處理對提高療效至關(guān)重要,原則上診斷一經(jīng)確立應(yīng)急診手術(shù),因病情危重、復(fù)雜,致使手術(shù)方式的選擇比較棘手。穿孔修補術(shù)適用于穿孔時間超過12h,腹腔污染嚴重,伴有休克者;腫瘤有多處遠處轉(zhuǎn)移IV期患者;高齡、一般情況差,且并存嚴重的心、肺、肝、腎疾病不能耐受較大手術(shù)者。根治性切除術(shù)即將胃癌的原發(fā)病灶,連同部分組織及其相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)一并切除,臨床上不殘留任何癌組織。一般根治性胃大部切除的范圍,應(yīng)包括原發(fā)病灶在內(nèi)的胃近側(cè)或遠側(cè)的2/3～3/4、全部大小網(wǎng)膜、肝胃和胃結(jié)腸韌帶及結(jié)腸系膜前葉、十二指腸第一部分以及胃的區(qū)域淋巴結(jié)。有時胃體癌為了清除賁門旁、脾門、脾動脈周圍淋巴結(jié),須行全胃及胰體、尾與脾臟一并切除的擴大根治術(shù)。癌腫累及橫結(jié)腸或肝臟左葉等鄰近臟器時,也可作連同該受累臟器的根治性聯(lián)合切除術(shù)。

本研究結(jié)果顯示:根治性切除術(shù)組死亡率明顯低于穿孔修補術(shù)組,根治性切除術(shù)組生存期明顯長于穿孔修補術(shù)組,2組死亡率、生存期比較差異有顯著性意義(P<0.05);2組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無顯著性意義(P>0.05)。根治性切除術(shù)可明顯延長胃癌急性穿孔患者的生存期并改善預(yù)后。以往多認為單純的穿孔修補較胃切除安全、有效,然而結(jié)果難以令人滿意。手術(shù)死亡的主要原因是難以有效地在堅硬的腫瘤組織上縫合而導(dǎo)致二次穿孔;其次與患者的一般情況、營養(yǎng)狀況及腫瘤的病理分期分型等有密切的關(guān)系。總之,筆者認為胃癌穿孔的外科治療,除穿孔時間過長(>24h),腹腔嚴重感染、中毒癥狀明顯或者合并有嚴重內(nèi)科疾病不能耐受較大手術(shù)者外,一般應(yīng)首先選擇胃癌根治性切除術(shù)。

［1]祝智軍.胃癌穿孔的外科治療[J].中華胃腸外科雜志,2008,4(1):48.

［2］許慶文,蘇學(xué)軍,魯玨.胃癌急性穿孔48例的臨床分析[J].中華普通外科雜志,2007,18(6):375.