經尿道前列腺切除術中預先干預防治前列腺電切綜合征

小輝，譚鑌

（1.中國醫科大學附屬第一醫院麻醉科，沈陽 110001；2.西安市第四醫院麻醉科，西安 710004）

前列腺良性增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常見病之一，經尿道前列腺切除術（transurethral resection of the prostate，TURP）是治療BPH的常用方法［1］。前列腺電切綜合征（transurethal resection syndrome，TURS）是TURP的常見并發癥，其發生的重要原因是灌洗液過度吸收導致的稀釋性低鈉血癥，因此防治稀釋性低鈉血癥是預防TURPS的重要環節［2］，針對其預先給予一定的干預措施可能防止TURS的發生。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料：選擇中國醫科大學附屬第一醫院2008年9月至2009年4月擇期行TURP術的患者45例。年齡 62～88歲，平均（73.83±6.42）歲；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，無椎管內麻醉禁忌，無嚴重合并疾病。將患者隨機分為對照組（Ⅰ組，n＝23，6%羥乙基淀粉＋乳酸鈉林格注射液組）和實驗組（Ⅱ組，n＝22，6%羥乙基淀粉＋高滲氯化鈉羥乙基淀粉＋乳酸鈉林格注射液組）。13例術前合并有高血壓病（Ⅰ組7例，Ⅱ組6例），10例合并有糖尿病（Ⅰ組5例，Ⅱ組5例），11例合并有冠心病（Ⅰ組6例，Ⅱ組5例），14例合并有肺通氣功能障礙（Ⅰ組9例，Ⅱ組5例）。術中有6例進行了紅細胞懸液2～4 U輸血治療（Ⅰ組4例，Ⅱ組2例）。

1.1.2 材料及儀器：6%羥乙基淀粉130/0.4（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司），高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液（霍姆）（上海長征益民金山制藥有限公司），乳酸鈉林格注射液（天津大冢制藥有限公司），飛利浦心電監護儀（M8003A，德國），血氣分析儀，胸阻抗儀（Cardio Dynamics，美國）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：開放一側上肢靜脈后，選擇L2～3椎間隙正中入路行蛛網膜下腔—硬膜外聯合阻滯，蛛網膜下腔緩慢注入0.5%布比卡因2.5 mL，向頭端置硬膜外管3 cm。術中必要時間段硬膜外注入1.6%利多卡因，術中麻醉平面控制在T10水平。患者呈截石位，經面罩吸氧（2 L/min）。術中不額外給予輔助的鎮痛、鎮靜藥；術中給予5%甘露醇行膀胱灌洗，灌洗高度距離手術臺約60 cm。麻醉誘導開始30 min內2組均給予6%的羥乙基淀粉130/0.4，按10 mL·kg-1·h-1勻速輸注擴容，30 min之后對照組按5 mL·kg-1·h-1給予乳酸林格氏液維持血容量，實驗組按5mL·kg-1·h-1給予霍姆250mL，之后按5mL·kg-1·h-1給予乳酸林格氏液維持血容量。

1.2.2 數據采集：患者入室后、手術開始瞬間（T1）及膀胱灌洗液量每增加3 000 mL時監測并記錄無創血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、胸阻抗相關指標［心指數（cardiac index，CI）、體循環血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）］；于手術開始瞬間（T1）、膀胱灌洗液量達12 000 mL（T2）、21 000 mL（T3）、30 000 mL（T4）時行動脈血氣分析。

1.3 統計學分析

采用SPSS 16.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料采用±s表示，與術前比較采用配對t檢驗；組間計數資料比較采用χ2檢驗；血流動力學指標采用重復測量數據的方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般情況的比較

比較2組患者術前是否合并糖尿病、高血壓、肺通氣功能障礙、冠心病，術中是否出現TURS，年齡、體質量、靜脈總輸液量和觀察時間，結果均未見統計學差異（P＞0.05）。

2.2 手術進程與膀胱灌洗液用量之間的關系

隨手術時間的延長，膀胱灌洗液（5%甘露醇）用量將增加，兩者之間有一定的量效關系，約按3 280 mL/10 min的速度灌洗。

圖1 手術進程與膀胱灌洗液用量之間的關系Fig.1 Relationship between surgica lprocessing and lavage volume of urinary bladder

2.3 2組患者血離子濃度的比較

Ⅰ組患者術中血Na+濃度進行性下降，各時點間比較差異有統計學意義（P＜0.01）；Ⅱ組患者術中血Na+水平較平穩，各時點間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。于T3、T4時Ⅰ組血Na+濃度下降幅度比Ⅱ組大，差異有統計學意義（P＜0.01）。Ⅰ組、Ⅱ組患者術中血K＋、Ca2+濃度均有下降趨勢，但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。Ⅰ組、Ⅱ組Hb水平均進行性下降，各時點間比較差異有統計學意義（P＜0.01），組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者血離子水平的比較（±s）Tab.1 Com parison of serum ions between two groups（±s）

表1 2組患者血離子水平的比較（±s）Tab.1 Com parison of serum ions between two groups（±s）

1）compared with T1，P ＜ 0.01；2）compared with group I，P ＜ 0.01.

Item Group T1 T2 T3 T4 Na+（mmol/L）Ⅰ139.36±2.44138.83±1.69134.80±4.471）131.13±6.621）Ⅱ138.80±2.71 138.90±2.23 137.22±5.242） 138.20±7.972）K+（mmol/L）Ⅰ3.38±0.393.35±0.113.36±0.273.54±0.41Ⅱ3.25±0.24 3.22±0.15 3.23±0.27 3.26±0.41 Ca+（mmol/L）Ⅰ0.86±0.110.84±0.060.81±0.130.80±0.07Ⅱ0.91±0.14 0.90±0.09 0.87±0.07 0.91±0.16

2.4 血流動力學變化

監測2組患者術中ECG、SpO2，結果未見明顯變化。監測2組患者胸阻抗指標、血壓及心率隨膀胱灌洗液量增加的變化情況，結果如表2、3所示，各時點間差異無統計學意義。

表2 2組患者膀胱灌洗過程中胸阻抗指標的變化情況（±s）Tab.2 Changes of thoracic impedence during lavage of urinary bladder（±s）

表2 2組患者膀胱灌洗過程中胸阻抗指標的變化情況（±s）Tab.2 Changes of thoracic impedence during lavage of urinary bladder（±s）

Lavage volume ofCI（L·min-1·m-2）SVR（dyn·sec·cm-5·m-2）02.86±0.39 2.80±0.42 1 710.87±387.66 1 510.82±525.09 3 000 2.66±0.51 2.85±0.35 1 555.91±292.75 1 573.05±480.22 6 000 2.90±0.94 2.64±0.25 1 707.39±360.55 1 462.64±378.56 9 000 2.68±0.50 2.64±0.33 1 708.09±326.19 1 607.23±461.97 12 000 2.66±0.71 2.65±0.49 1 654.96±346.56 1 466.55±398.63 15 000 2.89±0.66 2.86±0.40 1 685.44±509.40 1 511.14±437.33 18 000 2.74±0.71 2.79±0.64 1 716.88±708.84 1 551.73±403.55 21 000 2.95±0.61 3.00±0.53 1 649.39±411.02 1 628.08±328.89 24 000 2.76±0.36 2.84±0.34 1 671.37±204.62 1 617.02±303.01 27 000 2.76±0.16 2.79±0.37 1 585.36±134.52 1 604.43±395.66 30 000 2.72±0.09 2.74±0.44 1 587.18±135.23 1 750.70±401.35

表3 2組患者膀胱灌洗過程中血壓、心率的變化情況（±s）Tab.3 Changes of blood pressure and heartrate during lavage of urinary bladder（±s）

表3 2組患者膀胱灌洗過程中血壓、心率的變化情況（±s）Tab.3 Changes of blood pressure and heartrate during lavage of urinary bladder（±s）

Lavage volume of HR（beats/min） SBP（mmHg） DBP（mmHg）urinary bladder（mL）ⅠⅡⅠⅡⅠⅡ0 73.96±10.30 71.09±11.03 142.04±13.04 140.50±17.30 80.30±6.89 76.59±9.06 3000 71.61±13.34 73.59±12.53 136.22±12.92 137.09±20.02 77.91±8.90 76.64±9.23 6000 72.09±9.60 68.86±9.10 135.78±14.36 135.77±19.64 78.22±7.12 74.82±9.92 9000 71.17±9.50 69.50±8.39 137.35±15.73 135.59±18.70 78.57±7.39 74.68±9.39 12000 71.30±9.07 66.86±8.59 138.09±12.66 135.45±18.00 77.52±8.47 73.59±9.82 15000 73.93±11.51 70.73±9.09 135.74±15.05 136.41±19.64 76.08±9.28 75.73±9.70 18000 71.22±9.67 67.87±9.14 139.45±16.11 136.74±19.33 81.05±9.97 76.06±9.66 21000 73.20±7.58 70.45±5.44 137.29±16.58 137.59±17.84 77.88±9.96 75.72±9.18 24000 72.56±5.90 69.47±4.34 137.87±12.78 137.03±14.52 77.05±8.96 76.79±6.83 27000 72.92±3.75 70.82±4.49 125.10±10.63 137.30±18.06 67.62±7.69 75.73±8.21 30000 71.35±4.42 67.24±7.48 118.01±12.08 140.61±18.83 62.83±7.53 80.23±7.63

2.5 并發TURS的情況

3例（Ⅰ組2例，Ⅱ組1例）患者術中出現頭痛、頭暈、呼吸短促、胸悶不適、惡心、血壓降低、心動過緩及口唇部的感覺異常，血氣分析結果顯示，血Na+濃度＜120 mmol/L，確定發生TURS。立即給予速尿、霍姆輸液等處理后，癥狀逐漸緩解，術后入監護病房嚴密觀察，術后第2日癥狀完全消失，血Na+濃度恢復至正常范圍。

3 討論

TURP術具有手術創傷小、術后恢復快、住院時間短的優點，被認為是治療良性前列腺增生的金標準術式［1］。TURP手術需要在灌洗液充盈的條件下進行，灌洗液吸收過量引起的循環超負荷通常伴有低鈉血癥和低滲透壓，為TURP手術所特發，因此又稱為TURP綜合征。TURS是TURP最嚴重的并發癥之一［3］，臨床癥狀包括煩躁、頭痛、呼吸急促、惡心、嘔吐、意識錯亂等，血鈉濃度快速下降到120 mmol/L以下［4］。TURS的預防主要是減少灌洗液的吸收，改善和調整病理生理變化以及加強內環境的監測，以便及早發現、及時處理［5，6］。TURS 的治療包括限制液體輸入量及使用利尿劑，在嚴重低鈉血癥患者可以考慮使用高滲鹽水（3%氯化鈉）。高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液是一種高滲晶體膠體混合液，含4.2%氯化鈉＋7.6%羥乙基淀粉，術中適量使用可有效防止組織水腫。本研究中通過預先靜注高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液進行干預，對患者的血流動力學及血離子濃度的變化情況進行監測，從而評估其對TURS的防治效果。

本研究結果顯示，對照組血Na+水平隨膀胱灌洗液量的增加而逐漸下降，膀胱灌洗液量達12 000 mL時血Na+雖仍在正常范圍內（135～145 mmol/L），但較術前基礎水平已有顯著降低，當灌洗液量達到21 000 mL時血Na+已低于正常水平；實驗組勻速輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉40，術中血Na+水平維持良好，與術前比較無明顯下降。

本研究中應用胸阻抗儀連續監測了TURP術中患者心功能的變化情況，結果表明，2組患者的胸阻抗相關指標（CI、SVR）差異無統計學意義，實驗組收縮壓、舒張壓較對照組平穩。

本研究中有3例（Ⅰ組2例，Ⅱ組1例）患者出現TURS，總結發現具有以下特點：（1）手術時間＞90 min，膀胱灌洗液量＞30 000 mL；（2）血氣分析結果顯示，血 Na+<120 mmol/L、pH<7.35、堿剩余（base excess，BE）-4～-6 mmol/L、Hb<90 g/L。確定發生 TURS后，立即給予靜注速尿10～20 mg，加用霍姆、輸注碳酸氫鈉糾正酸中毒等處理后癥狀逐漸緩解，術后第2日癥狀消失，血Na+水平恢復至正常范圍。

綜上所述，TURP手術麻醉過程中存在稀釋性血鈉降低，血鈉下降的程度直接影響患者全身狀態，嚴重時可導致TURS的發生。在TURP手術麻醉過程中適量使用高滲氯化鈉，可使患者血鈉變化幅度減小，對血流動力學無明顯影響。

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