三種吻合環(huán)形置管術(shù)治療淚小管斷裂的臨床療效比較分析

袁韜

（寧波光明眼病醫(yī)院，浙江 寧波 315020）

淚小管斷裂是眼瞼常見的外傷性疾病，進(jìn)行吻合插管留置有多種方法，筆者在2002年至2008年間，采用淚道鼻腔環(huán)形置管（簡稱大O型）、鼻內(nèi)全淚道環(huán)形置管（簡稱P型）、上下淚點間環(huán)形置管（簡稱小O型）3種不同的環(huán)形插管留置方法，治療114例淚小管斷裂，并對術(shù)后療效進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院2002年1月至2008年12月期間收治的淚小管斷裂患者共計114例（114眼），男86例，女28例；年齡18～58歲。受傷時間0.5～12 h；單獨下淚道斷裂84眼，單獨上淚道斷裂21眼，上、下淚小管同時斷裂8眼，淚總管斷裂1眼；銳器切割傷51眼，挫裂傷63眼；距淚小點2～7 mm，手術(shù)時間0.5～4 h。根據(jù)留置插管的方式不同分為3組：大O型36例，P型33例，小O型45例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 尋找淚小管斷端：患者平臥位，以2%利多卡因做傷口神經(jīng)阻滯麻醉，顯微鏡下采用多種方法尋找淚小管斷端，比如豬尾巴探針尋找、鼻腔填塞后上淚道注水、黏彈劑或美藍(lán)。

1.2.2 淚小管斷端吻合：淚道斷裂兩端沒有明顯張力者，10-0可吸收線行淚小管管壁四壁吻合，再行6-0可吸收縫線和3-0絲線進(jìn)行肌肉組織、皮膚分層縫合；有明顯張力者，或者有移位缺損者，淚小管管壁不縫合，以6-0可吸收線在淚小管四壁肌肉、軟組織縫合，再行3-0絲線皮膚縫合。如有內(nèi)眥斷裂則行內(nèi)眥復(fù)位；如有結(jié)膜裂傷，則結(jié)膜面用8-0可吸收縫線縫合。留置硅膠管，至少保留3個月后拔除。

1.2.3 淚小管插管留置操作方法：大O型：以下淚小管斷裂為例，術(shù)中找到兩側(cè)淚道斷端后，從顳側(cè)斷端淚點插入硅膠管，經(jīng)過斷裂傷口和鼻側(cè)淚小管斷端，進(jìn)入鼻腔，從鼻腔鉤出下段，與上段硅膠管打結(jié)在顏面部固定。

P型：以下淚小管斷裂為例，術(shù)中找到兩側(cè)淚道斷端后，從顳側(cè)斷端淚點插入硅膠管，經(jīng)過斷裂傷口和鼻側(cè)淚小管斷端，進(jìn)入鼻腔，從上淚點插入硅膠管另一端，進(jìn)入鼻腔，在鼻腔內(nèi)鉤出硅膠管兩端，留取適宜長度后打結(jié)，打結(jié)端留置在鼻腔內(nèi)。

小O型：以下淚小管斷裂為例，術(shù)中找到兩側(cè)淚道斷端后，從顳側(cè)斷端淚點插入硅膠管，經(jīng)過斷裂傷口和鼻側(cè)淚小管斷端，進(jìn)入鼻腔，再從上淚點將另一硅膠管插入鼻腔后，鉤出兩根硅膠管，打結(jié)后從上淚點牽引而出，然后在淚阜表面留置一根硅膠管，截取適當(dāng)長度，兩端打結(jié)固定放置于內(nèi)眥。

如硅膠管無法直接插入，則行淚道探通，在空心7～9號探通針內(nèi)內(nèi)置5-0絲線，5-0絲線一端與硅膠管打結(jié)固定，進(jìn)入鼻腔后，牽引硅膠管進(jìn)入鼻腔；留置管均為軟性半透明硅膠管，實心。插入部分和留置部分長度根據(jù)方法不同而不同；手術(shù)插管方法均以下淚小管斷裂為例，如為上淚小管斷裂，過程類似。

1.2.4 打結(jié)方法：將硅膠管兩端均做成斜面，兩斜面相對，用8-0可吸收縫線或者10-0尼龍線穿過斜面，然后纏繞打結(jié)，再用膠布包裹。

1.3 術(shù)后隨訪觀察 術(shù)后1周出院，瞼皮縫線多在術(shù)后7 d左右拆除，結(jié)膜面可吸收縫線無需拆除，內(nèi)眥、瞼緣縫線在術(shù)后12～14 d拆除。術(shù)后2周、術(shù)后1個月、3個月、1年隨訪。觀察眼部淚道或鼻腔、結(jié)膜、眼瞼等的不適癥狀，如眼部或鼻部刺激癥狀、眼瞼外翻、肉芽腫、淚點擴(kuò)張或豁裂等。術(shù)后3個月拔出留置管，每隔半個月至1個月行淚道沖洗，1年后根據(jù)淚道沖洗結(jié)果判定療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)為：①治愈：淚道沖洗通暢，無流淚；②好轉(zhuǎn)：淚道沖洗通而不暢，或通但有流淚；③無效：淚道沖洗不通。治愈和好轉(zhuǎn)認(rèn)為有效。

在術(shù)后3個月拔管之前，問卷調(diào)查留置硅膠管對患者眼部、鼻部、外形等心理、生活的影響情況以及拔出風(fēng)險。因為留置硅膠管可能會對患者眼部、鼻部和顏面產(chǎn)生主觀和客觀方面的影響，而且，留置硅膠管比較光滑，可能會意外脫落或拔出。為了評價術(shù)后患者對留置硅膠管的耐受程度，以及留置硅膠管對患者眼部、鼻部、外形等心理、生活的影響，設(shè)立了主觀評分。細(xì)則如下：

①眼部影響：共10分，包括異物感、癢、疼痛、流淚、結(jié)膜充血。分?jǐn)?shù)越低，刺激癥狀越輕，越能被耐受。

②鼻部影響：共10分，包括異物感、癢、流涕、疼痛、打噴嚏。分?jǐn)?shù)越低，刺激癥狀越輕，越能被耐受。

③外形影響：共10分，包括眼瞼是否外翻、外形美觀度。分?jǐn)?shù)越低，影響越少，越能被接受。

④拔出風(fēng)險：共10分，分?jǐn)?shù)越低，拔出風(fēng)險越小，留置安全性越大。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 對術(shù)后有效率采用x2檢驗，不同吻合方法、不同部位術(shù)后主觀評分用方差分析進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有效率 大O型：有3眼在3個月內(nèi)，無意中自行拔除，其中1眼1年后仍然沖洗通暢，2眼沖洗不通，有效率為91.7%。

P型：無一眼自行拔出，1年后沖洗，29眼通暢，2眼有阻力，2眼不通，其中1眼為局部淚道和眼瞼組織缺損者，有效率為93.9%。

小O型：無一眼自行拔出，1年后有40眼沖洗通暢，2眼沖洗有阻力，3眼因為局部淚道和眼瞼組織缺損者拔管后沖洗不通，有效率為93.3%。

三種方法治療淚小管斷裂，有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 3種留置管術(shù)后主觀評分 3種方法留置管術(shù)后眼部不適評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=35.689，P<0.01），以小O型最小，大O型最大；大O型和P型相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余兩兩之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

3種方法留置管術(shù)后鼻部不適評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=789.691，P<0.01）：小O型最小，P型最大；兩兩之間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

3種方法留置管術(shù)后外形影響評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=492.220，P<0.01），小O型最小，大O型最大；P型和小O型相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），其余兩兩之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

3種方法留置管術(shù)后拔出風(fēng)險評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=762.232，P<0.01），小O型最小，大O型最大；兩兩之間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

表1 三種留置管術(shù)后3個月內(nèi)主觀評分表（±s）

表1 三種留置管術(shù)后3個月內(nèi)主觀評分表（±s）

大O型P型小O型3.4±0.7 3.2±0.8 2.2±0.6 4.6±0.7 6.5±0.7 0.8±0.6 5.7±1.0 1.2±0.6 1.1±0.5 6.4±0.6 2.0±0.6 1.4±0.6

2.3 并發(fā)癥 由于淚道留置管穿行于淚道或鼻腔、壓迫眼瞼、刺激結(jié)膜等，可能導(dǎo)致眼部或鼻部刺激癥狀以及眼瞼外翻、肉芽腫、淚點擴(kuò)張或豁裂等并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)現(xiàn)，所有病例，排除手術(shù)當(dāng)中造成的淚點損傷后，僅僅是留置管導(dǎo)致的眼部并發(fā)癥有下瞼外翻8眼，下淚小點擴(kuò)張或豁裂11眼，均出現(xiàn)在大O型留置方法。大O型和P型插管留置，有近1/3患者出現(xiàn)不同程度打噴嚏、鼻癢、流涕癥狀，尤以P型插管留置多見，癥狀較重。而小O型插管留置術(shù)后，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討論

淚小管斷裂吻合插管手術(shù)的目的是恢復(fù)淚液引流系統(tǒng)正常的解剖結(jié)構(gòu)和它的生理功能，同時使美容缺陷減少到最低限度[1]。淚小管斷裂應(yīng)在傷后12～24 h內(nèi)進(jìn)行修復(fù)。利器所致的淚小管斷裂可發(fā)生于任何部位，但撕脫傷所致者好發(fā)于淚點內(nèi)側(cè)的內(nèi)眥韌帶與瞼板的附著處[1]。由于經(jīng)上、下淚小管排除的淚液量是相等的，故應(yīng)盡可能修復(fù)上、下的淚小管裂傷，以免出現(xiàn)長期溢淚[1]。外傷性淚小管斷裂重新吻合尋找淚小管鼻側(cè)斷端是手術(shù)成功的關(guān)鍵，直接在手術(shù)顯微鏡下淚小管吻合術(shù)已被認(rèn)為是治療淚小管斷裂的標(biāo)準(zhǔn)方法[2]。外傷性淚小管斷裂吻合植管術(shù)的治療原理，在于利用留置管的支撐作用防止淚小管斷端形成瘢痕阻塞管道，使淚小管的斷端沿植管管壁吻合修復(fù)或因之形成瘺管，從而促使拔管后淚小管仍能引流通暢。因此選擇粗細(xì)、硬度合適的支撐管可以提高手術(shù)的成功率[3]。

在淚小管吻合中，利用淚道插管作為支撐是保證正確對位、術(shù)后黏膜愈合良好的先決條件，所以手術(shù)的成功與插管材料有密切關(guān)系[1]。用于淚小管插管的材料有硅膠管、聚乙烯管、硬膜外麻醉的尼龍管及大口徑的縫線材料[1]。因為硅膠管質(zhì)軟，易放置插管且不引起組織反應(yīng)，故被認(rèn)為是最好的插管材料[1-4]。使用軟性的硅膠管彎曲后張力較小，不容易反彈、移位、擠壓周圍組織等，故推薦使用軟性的硅膠管。

淚小管斷裂手術(shù)，需要掌握一定的手術(shù)技巧，因為如果無法找到斷裂的淚小管兩斷端，就無法進(jìn)行吻合插管。①需要熟悉淚道解剖：下淚小點位于內(nèi)眥顳側(cè)6.5 mm處，其方向為朝上向后[5]。斷端離淚小點近<6 mm時，局部的解剖層次比較清晰，而且淚小管沿水平方向走于距瞼緣2～3 mm的輪匝肌內(nèi)[6]。對于斷端離淚小點>6 mm時，淚小管向上向后走行，再加之鼻側(cè)端往往會退縮至肌肉里，甚至內(nèi)眥韌帶下方，尋找困難，又因組織挫傷時局部腫脹、瘀血、淚小管退縮，確認(rèn)斷端更加困難；②多種方法尋找淚小管鼻側(cè)斷端：如注美藍(lán)法、豬尾巴探針法[7]、淚囊切開、著色粘彈劑法[8-10]等，各有特點，手術(shù)中需要根據(jù)不同類型的淚小管斷裂，采用針對性的治療方案[11]；③吻合技巧：吻合淚小管斷端不一定要縫合淚小管管壁。不直接縫合管壁更易于操作，不致出現(xiàn)管壁的撕裂；對管壁的黏膜組織沒有刺激性，能保證術(shù)后內(nèi)壁的光滑性。關(guān)鍵是盡量使斷面對合整齊，在結(jié)扎時用力要均勻。進(jìn)針距離斷端2～3 mm，結(jié)扎宜稍緊，防止斷端離開而影響愈合[12]。

淚道鼻腔環(huán)形置管、鼻內(nèi)全淚道環(huán)形置管和上下淚點間環(huán)形置管有效率分別為91.7%、93.9%和93.3%，3種方法有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3種淚小管斷裂吻合置管術(shù)，對于恢復(fù)淚道功能，安全有效，療效相當(dāng)。但是留置管對于眼部、鼻部、外形影響和拔出風(fēng)險卻有較大差異。①大O型插管留置：此方法在各項主觀評分中數(shù)值均為最大，除眼部影響評分和P型相當(dāng)外，其余和另2種方法相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因為此方法，鼻腔內(nèi)留置管長度超過15 cm，顏面部外露部分一般也在15 cm左右，在引起鼻部不適的同時，顏面部外形的影響較大，所以接受度低，主觀評分較高；②P型插管留置：此方法可以治療上、下淚小管同時斷裂。此方法鼻部影響和另2種方法相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因為小O型留置管不經(jīng)過鼻部，而此方法鼻部留置管是大O型的2倍長度，所以引起的鼻部刺激癥狀較多較重。此方法和小O型留置管外部暴露較少，外形接受度較好，所以外形影響評分均較低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。③小O型插管留置：可以治療上、下淚小管同時斷裂。所有主觀評分均為3種方法最低，因為此方法留置管在淚道中的長度通常小于10 cm，為3種方法中最短，淚道并發(fā)癥較低；不通過鼻部，對鼻淚管黏膜剌激小。

從前面的數(shù)據(jù)可以看到，所有術(shù)后置管患者，僅有大O型有3眼自行拔出留置管，這和醫(yī)生多次叮囑，患者極其小心有關(guān)。由于術(shù)后留置管要保留3個月，淚道留置管穿行于淚道或鼻腔、壓迫眼瞼、刺激結(jié)膜等，由于重力作用、彈性變形、對周圍組織的擠壓，可能導(dǎo)致眼部或鼻部刺激癥狀、眼瞼外翻、肉芽腫、淚點擴(kuò)張或豁裂等并發(fā)癥。硅膠管移位可能是令人煩惱的并發(fā)癥，在鼻內(nèi)縫合固定這些管將防止其移位。然而，有時縫線會被腐蝕，使硅膠管分開移位[1]。小O型插管留置，不通過鼻腔，無需鼻內(nèi)縫線固定，經(jīng)過淚道最短，使用材料最少，受重力影響最小，對周圍組織的擠壓最少，引起的并發(fā)癥最少，安全性最高。無論是在眼部影響、鼻部影響、外形影響、拔出風(fēng)險的評分中均是最低，患者術(shù)后不適最少最輕，接受度和滿意度最高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也最低，還可以治療上、下淚小管同時斷裂。

綜上所述，淚道鼻腔環(huán)形置管、鼻內(nèi)全淚道環(huán)形置管、上下淚點間環(huán)形置管三種淚小管斷裂吻合置管術(shù)，對于恢復(fù)淚道功能，安全有效，療效相當(dāng)。上下淚點間環(huán)形置管術(shù)（小O型），材料消耗少、患者術(shù)后眼部鼻部刺激性少、耐受性好、外觀影響小、滿意度高、術(shù)后并發(fā)癥少，可以作為淚小管吻合置管的首選術(shù)式。

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