臨床路徑在半月板損傷膝關節鏡手術患者應用中的管理效果

鄭文嫻，蔣樂佩，胡靜，蘇正

（溫州醫學院附屬第二醫院 骨科醫院，浙江 溫州 325027）

半月板損傷膝關節鏡手術，是骨科領域近年來開展的一項微創手術，具有創傷小、恢復快、瘢痕少的優點[1]。臨床路徑（clinical pathway，CP）是20世紀80年代美國醫療機構提出的一種新的醫療服務模式，是一種為患者提供高品質、高效率、低成本服務的醫療服務模式[2]。2007年起我院骨科將臨床路徑引入臨床醫療工作中，對半月板損傷膝關節鏡手術患者制訂標準的醫護流程，提供有序、有效的照顧，使患者從入院到出院都按一定的模式接受醫療護理，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取因膝關節活動疼痛不適，關節交鎖，上下樓梯困難，MIR檢查后確診為單側“膝關節半月板損傷”，無其他合并癥，在腰麻下實施膝關節鏡半月板切除手術的患者（不包括半月板成形術），按年度分為兩組：2006年1月至12月52例為對照組，其中男33例、女19例，年齡15～59歲，平均年齡31.6歲；2007年1月至12月116例為觀察組，其中男71例、女45例，年齡10～61歲，平均年齡35.4歲。兩組患者性別、年齡、病情程度差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：2006年以傳統模式收治患者，半月板損傷患者入院后，由責任護士檢查、評估，一般術前沒有規定時間完成各種術前檢查，手術后第7天到第14天拆線出院。責任護士按醫囑指示，對患者進行治療、護理及健康教育。

1.2.2 觀察組：患者入院后，責任護士根據膝關節鏡半月板切除手術的臨床路徑表認真履行其職責，并告知臨床路徑表里的內容，或給患者一份表格或健康教育手冊，讓患者以最快速度、最短時間配合完成術前各項檢查，如期手術。一般要求患者入院后24 h內完成各種術前檢查（化驗室、B超室優先配合檢查報告），48 h內完成手術，術后第3天出院，共7 d。主管醫生、責任護士及時按照路徑上的指示，對疾病治療、護理措施的實施情況進行評估，護士長隨時進行檢查督促。見表1。

1.3 評價指標及方法 評價兩組患者的膝關節功能及比較兩組住院天數、并發癥發生率、醫療費用、患者滿意度，由專人收集資料并登記，采用 SPSS 13.0統計軟件行t檢驗。

2 結果

兩組患者術后關節功能隨訪3個月，關節活動自如無不適，優良率均達到100%。觀察組有6例脫離臨床路徑，其中5例因術后關節腔積液，1例女性患者因術前來月經而延長了住院時間，最長住院時間10 d，最高住院費6394元；其余病例均按路徑完成，康復出院。對照組中有4例因術后關節腔積液延遲出院，最長住院時間18 d，最高住院費8001元。兩組評價指標比較見表2。

3 討論

3.1 臨床路徑的開展有利于醫療護理質量的管理 本研究顯示，因住院天數減少和術后用藥時間、藥物品種的控制，觀察組平均醫療費用較對照組降低18%；患者有更多的知情權，護患溝通良好，患者滿意度提高了7.1%。術后兩組膝關節功能恢復均良好。臨床路徑的開展提高了科室的床位使用周轉率、年手術量，達到了高質量、高效能、低成本和提供優質、廉價、滿意服務的管理要求。半月板損傷關節鏡手術患者術前準備時間縮短,術后出院時間提前，避免了不必要的檢查和治療，創口采用可吸收線皮內縫合，避免了患者出院后再來院拆線的不便。患者通過臨床護理路徑表對醫療護理質量進行監督，了解自己的醫療、護理計劃目標，并主動參與其過程，學到了疾病的預防、保健、自我護理等知識，增加了醫患的信任度，提高了滿意度。

3.2 為單病種合理收費提供依據 2009年衛生部在全國范圍內推行8病種的臨床路徑，如何控制醫療費用、提高優質服務成了醫院管理者關注的焦點，而單病種限價收費有可能會普及。醫療發達國家半月板損傷膝關節鏡手術均做門診手術，超出醫保規定收費標準需醫生負責，與之相比本院的路徑在時間上還有較大距離，但收費已非常低廉，目前新的優質手術設備和材料的投入，勢必會增加患者的治療費用。隨著醫保制度完善，醫療成本的控制，醫療水平和人民的文化素質提高，臨床路徑的管理將為單病種合理收費提供依據。

表2 兩組評價指標比較

3.3 變異分析及預防管理 CP的變異是指個別患者偏離標準CP程序的過程中出現偏差的現象[3]。本組6例脫離臨床路徑作為變異處理，其中5例因術后關節腔積液，經關節腔抽液處理后再延長住院時間觀察1～7 d出院，住院時間最長1例是半月板損傷伴滑膜炎患者，術后經4次抽液并關節腔注射抗炎治療好轉出院；1例女性患者因月經提早10 d而延后3 d手術，而延長了住院時間。這部分變異屬于不可控變異，與付映宏等[3]研究結果不一致，其結論是醫院雙休日不提供相關服務、檢查結果不能及時送達及放射檢查等待時間過長是延長住院天數的主要變異。我們采取了以下措施：電話預約住院，女患者排除經期住院；核磁共振門診檢查；必要時周六開展手術；周六、日及節假日均可辦理出院手續。這些措施大大降低了可控變異，從而更好地保證臨床路徑的實施。

[1] 鞠盈潔,趙耀,姚麗琴.膝關節鏡下半月板部分切除術后 8 2例患者的康復護理[J].中國實用醫藥, 2009, 4(34):220-221.

[2] 鄭文嫻,樊新,胡靜,等.臨床路徑在骨科護理帶教中的應用[J].現代中西醫結合雜志,2007,16(6):862-863.

[3] 付映宏 ,蔡納新, 周東平,等. 膝關節鏡手術實施臨床路徑管理的變異分析[J].中國病案,2010,11(9):29-30.