非脫垂子宮經陰道全子宮切除術探討

李 莉,涂懷東,胡 蓉

(桃江縣人民醫院婦產科,湖南 桃江 413400)

經陰道全子宮切除術(transvaginal hysterectomy,TVH)過去常應用于脫垂子宮的切除[1],近年來隨著術式的改良、微創理念的深入,日漸應用于非脫垂子宮,并逐漸拓寬其手術適應證。2007年1月至2010年12月桃江縣人民醫院婦產科分別采用TVH和經腹全子宮切除術(transabdominal hysterectomy,TAH)治療子宮及宮頸良性病變患者100例,并對2種手術方法的療效進行比較,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院婦產科行子宮全切術的子宮及宮頸良性病變患者 100例,主要疾病:子宮肌瘤35例、功能失調性子宮出血20例、子宮腺肌病16例及宮頸上皮內瘤變Ⅱ-Ⅲ級29例。所有病例術前常規行宮頸刮片細胞學檢查,可疑的情況下行陰道鏡檢查,分段診刮均排除惡性病變。將100例患者按隨機數字表法分為2組,每組50例。TVH 組:年齡38～54歲,平均(47.0±2.8)歲,孕產次 1～5次,平均(2.2±1.3)次。有盆腹腔手術史者8例(16%),其中輸卵管結扎術1例,剖宮產術5例,闌尾切除術2例。TAH 組:年齡37～58歲,平均(48.0±2.5)歲,孕產次1～4次,平均孕產次(2.0±1.4)次,有盆腹腔手術史者7例(14%),其中輸卵管結扎術2例,剖宮產術5例。2組患者的年齡、子宮大小、孕產次、盆腹腔手術史、主要疾病等比較差異均無統計學意義(均P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者術前均行陰道以及腸道準備并留置導尿管,采用連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉。

TVH組:取膀胱截石位墊高臀部,然后于宮頸陰道交界處膀胱溝水平3、6、9、12點處陰道黏膜下注入1%去甲腎上腺素鹽水,高血壓患者改用縮宮素(0.9%氯化鈉注射液 100 mL加縮宮素 20～40 U)。環形切開宮頸陰道交界處黏膜,對于大子宮可在陰道前壁加做一個倒T形切口。緊貼宮頸,分離膀胱宮頸間隙和直腸宮頸間隙達前后反折腹膜,切斷縫扎骶韌帶、主韌帶,剪開前后反折腹膜,并于腹膜切緣中點縫線標記,切斷、縫扎子宮動靜脈,按傳統方法將宮底經前或后穹隆翻出,再一次切斷輸卵管、卵巢固有韌帶和圓韌帶。對于大子宮翻出困難者,可以先切斷宮頸,對半切開子宮或者先剔除肌瘤縮小宮體后再逐漸翻出,并處理附件。也可以用固有韌帶鉤形鉗將卵巢固有韌帶、輸卵管和圓韌帶一并鉤出切斷,再碎解子宮,縮小體積后取出。檢查附件有無病變,如果患者年齡較大、絕經時間長可以同時切除附件。止血徹底后用可吸收縫線一次性縫合腹膜以及陰道黏膜,經陰道頂端放置盆腔引流管1根。術后陰道內放入碘伏紗布24 h,留置尿管24 h。

TAH組:按照《婦產科手術學》[1]的方法常規步驟行筋膜外子宮全切術。

1.3 觀察指標

觀察比較2組患者的手術時間、術中出血量、術后進食時間及排氣時間、下床活動時間、術后疼痛、術后病率(術后第1個24 h～10 d內每隔4 h測體溫,有2次≥38℃者為術后病率)及住院時間。

1.4 療效判斷標準

疼痛判斷標準按照麻醉學Ⅳ級分級法[2]進行。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者術中情況的比較

TVH組的手術時間、術中出血量分別為(90.0±19.5)min和(162.8±69.5)mL;TAH 組的手術時間及術中出血量分別為(122.4±19.6)min和(245.5±70.6)mL。2組手術時間和術中出血量比較差異均有統計學意義(均P＜0.01)。

2.2 2組患者術后情況的比較

2組術后進食時間、排氣時間、下床活動時間、術后疼痛、術后病率的比較見表1。

表1 2組術后情況的比較

3 討論

TAH術野暴露好,操作方便,不易損傷周圍臟器,已為臨床廣泛應用,但手術創面大,易干擾腹腔臟器,腸粘連發生率高。而TVH腹部無手術瘢痕,對腹腔干擾小,術后對患者生活質量影響不大,住院時間短,患者更容易接受。S.R.Kovac[3]對比研究了經腹、經陰道和腹腔鏡3種全子宮切除方式,認為經陰道切除子宮是最佳的選擇。文獻[4]報道,國外TVH已占全子宮切除術的61%～90%。本研究結果顯示:TVH組較TAH組的手術時間短、術中出血量少,術后進食、排氣、下床活動時間早,術后病率少、疼痛輕、住院時間短(均P＜0.05),和國內外相關文獻[5-6]報道相一致。由此可見TVH是一種理想的全子宮切除術,但此種手術操作范圍狹窄,技術難度較TAH大,手術適應證較TAH窄。

隨著TVH手術步驟改良、專用手術器械的產生以及醫生操作技術的熟練,TVH手術指征有了新的拓展,子宮大小已不是主要指標。F.Mazdisnian等[7-8]研究證實,若采用恰當的手術方法,能夠成功地經陰道切除質量≥1 000 g的子宮。游澤山等[9]認為,子宮體積≤16周妊娠行TVH是安全可行的,對＞16周妊娠子宮是否選擇TVH需根據患者盆腔狀況及陰道松緊度決定,對＞20周妊娠子宮或盆腔粘連子宮可考慮行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術,既往的手術禁忌證如盆腔子宮內膜異位癥、既往盆腔手術史等現已不作為嚴格的手術禁忌,子宮多發肌瘤、內突型壁間肌瘤、黏膜下肌瘤也可經陰道剔除。但TVH仍不能替代TAH,TVH有以下禁忌證:1)盆腔嚴重粘連、子宮固定者;2)懷疑或肯定子宮惡性肌瘤;3)陰道有急性炎癥或極度狹窄;4)位置較低的宮頸肌瘤、子宮闊韌帶肌瘤;5)附件囊性腫塊直徑＞6.0 cm;6)有全身出血性疾病。筆者認為在行子宮全切手術時應綜合考慮患者全身狀況、疾病因素、術者技術水平,選擇最適合的途徑。特別是對于＞12周妊娠子宮或有致盆腔粘連基礎病變者術前更需要認真評估,并向家屬說明有可能轉為開腹手術或腹腔鏡輔助陰式子宮切除術。

在本研究中,筆者有如下手術體會:1)麻醉十分關鍵,麻醉不滿意者,肌肉不松弛,宮頸牽拉不出,術野無法暴露;2)解剖層次要相當熟悉,操作技巧要相當熟練;3)宮頸環形切口位置不能過高,最好在距膀胱溝上2 mm處,且切開的深度不宜過厚或過薄,否則無法推開膀胱和直腸;4)分離剪推離膀胱和直腸時應朝向宮頸面,以免損傷膀胱和直腸;5)對于子宮體積大,估計娩出困難者,需先結扎子宮供血血管縮小宮體,然后考慮肌瘤剔除、子宮對半切開以及子宮粉碎術中的一種或多種聯合應用;6)處理附件時一定要探查卵巢有無病變,如有則要切除,且處理附件時,要用附件拉鉤做牽引指導,并確保腸管未鉗夾其中;7)縫合陰道斷端前,一定要探查各殘端有無滲出血,在止血徹底的情況下方能縫合陰道殘端。

[1] 劉新民.婦產科手術學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2008:163-167.

[2] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2003:2547.

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