急性腦梗死患者體位性阻塞性睡眠呼吸暫停的研究

鄒學(xué)良， 鄧麗影， 劉 昊， 徐杰文， 丁勇民

腦卒中是我國的常見病、多發(fā)病，腦卒中患者伴發(fā)睡眠呼吸紊亂(Sleep breathing disordered，SBD)的比例非常高，約30% ～80%［1，2］，其中約65%為阻塞性睡眠呼吸暫停(obsjective sleep appnea OSA)［3］，中樞性睡眠呼吸暫停(central sleep appnea，CSA)和混合性睡眠呼吸暫停(mix sleep appnea，MSA)所占比例相對較少。依據(jù)睡眠體位對睡眠呼吸紊亂的影響，OSA患者分為PP和NPP兩類，體位療法對前者有較理想的療效，而對后者則一般，故將OSA患者區(qū)分為體位性患者(Positional patient，PP)和非體位性患者(non-positional patient，NPP)對于其治療有重要意義。對于OSA，目前一般認(rèn)為BMI較小、睡眠呼吸紊亂較輕、年齡較小的患者成為PP的可能性更大［4］。對于伴發(fā)于腦梗死后的OSA患者這一特殊群體，除了上述3種因素可決定PP發(fā)生率外，腦梗死本身能否也產(chǎn)生作用，目前國內(nèi)外尚無相關(guān)報道。本文通過對122例急性腦梗死患者進(jìn)行睡眠監(jiān)測，對上述問題進(jìn)行初步探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年3月～2010年3月住院的122例腦梗死患者，男性91例，女性31例，平均年齡60.606±11.793歲。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床癥狀符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管病診斷要點》中“腦梗死”的診斷要點;(2)經(jīng)MRI證實的腦梗死;(3)患者年齡超過18歲，簽署了相關(guān)知情同意書;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重顱內(nèi)并發(fā)癥:腦水腫、顱內(nèi)高壓、出血性梗死;(2)各種程度意識障礙。

1.2 方法 所有腦梗死患者均在急性期行頭部MRI檢查，完成美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分(NIHSS)，并由同一具有5年豐富經(jīng)驗的神經(jīng)電生理醫(yī)師進(jìn)行夜間睡眠的多導(dǎo)睡眠圖評估。

1.2.1 實驗儀器 使用加拿大Stellate Harmoaiesystem多導(dǎo)睡眠儀對患者睡眠過程進(jìn)行全程監(jiān)測，記錄時間從晚10時至次日清晨6時。記錄指標(biāo)包括EEG、EKG、眼動、下頜肌電、脈搏、鼾音、口鼻氣流、胸式呼吸、腹式呼吸體位變化及血氧飽和度以及腿動肌電、同步錄象。使用美國通用公司場強(qiáng)為1.5T的核磁共振對急性期腦?；颊哌M(jìn)行影像評估。

1.2.2 睡眠呼吸障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)睡眠呼吸紊亂:在一整夜不少于7h的睡眠中呼吸暫停和或低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/h，伴有白天嗜睡等臨床癥狀;(2)睡眠呼吸紊亂:在一整夜不少于7h的睡眠中呼吸暫停和或低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/h，伴有白天嗜睡等臨床癥狀;(3)體位性患者(PP)［5］:是指仰臥位AHI大于其它體位平均AHI兩倍的OSA患者;(4)非體位性患者(NPP)［5］:是指仰臥位AHI小于其它體位平均AHI兩倍的OSA患者;(5)中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(CSA)［6］:在呼吸暫停時無胸腹呼吸運(yùn)動;⑹混合性睡眠呼吸暫停綜合征(MSA)［6］:呼吸暫停時前半段表現(xiàn)為中樞性的特征，后半段表現(xiàn)為阻塞性的特征;(7)腦梗死后伴發(fā)的OSA:腦梗死患者在進(jìn)行夜間睡眠多導(dǎo)睡眠圖檢查后發(fā)現(xiàn)伴發(fā)有OSA，包括梗死之前就有OSA但未診斷的患者和梗死后才出現(xiàn)OSA的患者。

1.2.3 建立對照組的方法 對于OSA患者而言，AHI、BMI、年齡是決定其是否為 PP的關(guān)鍵因素［4］。為了充分體現(xiàn)腦梗死對PP發(fā)生率的影響，我們針對72例腦梗死后OSA患者，按照性別、年齡、AHI值、BMI值，匹配同時期就診的未伴發(fā)腦梗死的OSA患者，從而建立對照組，如此匹配可將腦梗以外的影響因素基本消除。最終成功匹配了69例患者，其中有28例為PP。

1.2.4 伴發(fā)于腦梗死的OSA患者的4種分組方法 (1)根據(jù)患者病史分為首發(fā)腦梗死組(58例)和復(fù)發(fā)腦梗死組(14例)［2］;(2)根據(jù)受累血管的發(fā)布分為前循環(huán)受累組(45例)、后循環(huán)受累組(16例)和前后循環(huán)均受累組(11例)［2］(3)根據(jù)患者M(jìn)RI梗死灶類型分為腔梗組(22例)和非腔梗組(50例);(4)根據(jù)患者NIHSS分值分為≥7分組(13例)和＜7分組(59例)。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗或方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者的睡眠呼吸概況 共入選腦梗死患者122例，睡眠呼吸正常的患者有40例(32.8%)，伴發(fā)睡眠呼吸紊亂的患者有82例(67.2%)，其中伴有OSA的患者72例(59.0%)，伴有CSA的患者3例(2.5%)，伴發(fā) MSA 的患者7例(5.7%)。

2.2 伴發(fā)于腦梗死的OSA患者的一般情況在72例伴發(fā)于腦梗死的OSA患者中，男性61例(84.7%)，女性11 例(15.3%)，平均年齡為59.694±11.969歲，BMI為 25.663±4.033。PP 為 42 例(58.3%)，NPP 為 30 例(41.7%)。

2.3 腦梗死OSA患者，PP與NPP一般情況與腦梗死高危因素的比較 在72例患者中，PP較NPP的BMI更小(P=0.047);而兩組間性別、年齡、AHI等一般情況及高血壓病、糖尿病、吸煙、高脂血癥等腦梗死高危因素?zé)o明顯差異(見表1)。

表1 在伴發(fā)于腦梗死的OSA患者中，PP和NPP的一般情況與腦梗死高危因素的比較

2.4 腦梗死的與不伴腦梗死的OSA患者的PP發(fā)生率比較 針對72例伴發(fā)于腦梗死的OSA患者，按照性別、年齡、AHI值、BMI值，成功匹配了69例不伴腦梗死的OSA患者。兩組相比較，前者PP發(fā)生率為 58.3%(42/72)，較后者 43.5%(28/69)更高(P=0.035)，且側(cè)臥位平均AHI明顯更低，而仰臥位及俯臥位平均AHI無明顯差異(見表2、圖1)。

表2 性別、年齡、AHI、BMI相匹配的伴發(fā)于腦梗死與不伴腦梗死的OSA患者PP發(fā)生率的比較

圖1

2.5 伴發(fā)于腦梗死的OSA患者，卒中次數(shù)、梗死灶位置、類型、NIHSS分值與PP發(fā)生率的關(guān)系非腔隙性梗死組較腔隙性梗死組PP發(fā)生率高(P=0.047);仰臥位睡眠時間百分比高(P=0.012);同樣地中重度神經(jīng)功能缺損組較輕度組PP發(fā)生率高(P=0.034)，仰臥位睡眠時間百分比高(P=0.001)，而首發(fā)與復(fù)發(fā)梗死組間，前循環(huán)、后循環(huán)、前后循環(huán)均梗死組間PP發(fā)生率及其它睡眠呼吸情況無明顯差別(見表3～表6)。

表3 在伴發(fā)于腦梗死的OSA患者中，首發(fā)梗死組與復(fù)發(fā)梗死組睡眠呼吸情況的比較

表4 在伴發(fā)于腦梗死的OSA患者中，前循環(huán)、后循環(huán)及前后循環(huán)均梗死組睡眠呼吸情況的比較

表5 在伴發(fā)于腦梗死的OSA患者中，腔梗與非腔梗組睡眠呼吸情況的比較

表6 在伴發(fā)于腦梗死的OSA患者中，輕度與中重度神經(jīng)功能缺損組睡眠呼吸情況的比較

3 討論

本研究中122例腦梗死患者有82例(67.2%)伴發(fā)有睡眠呼吸紊亂，此比例與Karin等在《腦卒中和TIA患者伴發(fā)睡眠呼吸紊亂的幾率》的系統(tǒng)綜述中所得結(jié)論相符合［1］。82例伴有睡眠呼吸紊亂的患者中有72例(87.8%)OSA，可見腦卒中伴發(fā)的睡眠呼吸紊亂絕大多數(shù)為OSA，此與美國心臟病協(xié)會《睡眠呼吸紊亂與心血管疾病》的科學(xué)聲明所得結(jié)論一致［6］。

腦卒中后伴發(fā)的OSA會加重卒中引起的神經(jīng)功能缺損［7～9］，延長患者住院及康復(fù)時間［10］，如果積極地進(jìn)行干預(yù)，會顯著改善卒中患者的預(yù)后［11，12］目前主要的治療方法是持續(xù)氣道正壓通氣［13］，而OSA的另一種經(jīng)濟(jì)、有效、簡單、易行的治療方法即體位療法，但應(yīng)用體位療法必需先選好合適的對象即 PP［4］。

Arie Oksenberg等發(fā)現(xiàn)在 OSA患者中 PP較NPP 的 BMI、AHI、年齡均更?。?］，那么在伴發(fā)于腦梗死的OSA患者這一較特殊人群中，PP又具備哪些特征呢?目前尚沒有文章進(jìn)行論述。本研究發(fā)現(xiàn)此時PP較NPP，BMI明顯更小，AHI雖然也更小，但沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)上顯著差異標(biāo)準(zhǔn)，年齡上則基本無差別。由此可見，與總體OSA相比，伴發(fā)于腦梗死的患者其PP一般特征有自己的特點，但這需要更大樣本的試驗來驗證。

本研究著重關(guān)注的是伴發(fā)于腦梗死的與未伴發(fā)腦梗死的OSA患者，PP發(fā)生率是否相同，目前國內(nèi)外也沒有文獻(xiàn)論及。Arie Oksenberg等認(rèn)為，決定OSA患者是否為PP的主要因素是BMI、AHI、年齡，三者越小，越易成為PP［4］。對于伴發(fā)于腦梗死后的OSA患者這一特殊群體，除了上述3種因素可決定PP發(fā)生率外，腦梗死本身能否也起到一定作用。為了解答這些疑問，本研究依照72例伴發(fā)于腦梗死的OSA的患者，建立了年齡、性別、AHI、BMI相匹配的與未伴發(fā)梗死的OSA患者組成的對照組，如此匹配可消除腦梗死以外的影響PP發(fā)生率的因素，在此基礎(chǔ)上再作比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)伴發(fā)于腦梗死組PP發(fā)生率更大，側(cè)臥位平均AHI更低，兩組仰臥位及俯臥位平均AHI無明顯差別，這一現(xiàn)象提示我們腦梗死增加了此特殊群體PP發(fā)生率，對這群患者應(yīng)積極采取體位療法，讓其夜間睡眠時盡量多地采取側(cè)臥體位。

本試驗經(jīng)過相關(guān)分組及比較，發(fā)現(xiàn)在伴發(fā)于腦梗死的OSA患者中，臨床上中重度神經(jīng)功能缺損較輕度缺損的患者，PP發(fā)生率更高，且更多見于仰臥位睡眠，影像學(xué)上非腔梗與腔梗患者間也可得出類似結(jié)論，而梗死灶的位置及卒中次數(shù)與PP發(fā)生率關(guān)系不大。總的來說，梗死程度越重的患者PP發(fā)生率越高，越多見于仰臥位睡眠，這一結(jié)果同樣提示我們對于伴發(fā)于腦梗死的OSA患者，梗死程度越重的，越應(yīng)采取體位療法。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)伴發(fā)于腦梗死的OSA患者，尤其是梗死較重的患者，應(yīng)更加積極地控制睡眠時的體位，減少仰臥位睡眠，增加側(cè)臥位睡眠。

由于種種原因本研究受試對象中重度腦梗死患者所占比例偏少，總體樣本也偏小，故需要更大樣本量、更具代表性的試驗來進(jìn)一步驗證本研究的結(jié)論。

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