用精益管理理論提高手術室效率的研究

周艷霞 蔣俊青 曹美嫦 彭麗華

（湖南省郴州市第一人民醫院中心醫院，湖南 郴州423000）

手術室是醫院的核心，是各種醫療資源密集的單位，手術室的建設及投資成本高。因此，充分合理地利用其人力與物質資源，提高手術間的使用效率，提高醫師、護士以及患者的滿意度尤為重要。我們引入精益管理理論，把消滅浪費、5S管理、改善工作流程、創造最大效益，作為有效管理科室的方法；我們利用精益管理的技術分析手段對原有的服務流程進行改善，通過執行良好的圍手術期效率改進計劃，不僅縮短了平均手術室接臺時間與準備時間，提高了醫師與患者的滿意度，還大大改善了全體員工的滿意度與患者的安全性，在提高醫院的社會效率和經濟效益上取得了明顯成效。

1 精益管理理論簡介

精益思想從上個世紀90年代由 Womark[1]等人提出至今，對工業生產及管理產生了積極的影響，特別是進入體驗經濟時代[2]，在人們追求實體驗證的經濟背景下，精益思想有利于開展高效管理，實現在消耗最少資源的前提下最大限度接近客戶需求的目標，提高企業競爭力。精益思想的核心是圍繞管理客戶核心價值，從其相關價值流出發。重新創造新的工作方法，使得整個工作行之有效。在醫院縮短平均住院日、設備管理等方面也有管理案例[3－4]

現代質量管理之父Dr·Edward Deming曾說：令客戶不滿意的原因有85%是由于系統或流程中的失誤造成的，而不是人的因素。因此，在管理中對系統的改進比要求獨立的個人做得更好會更加有效。精益管理就是通過消除流程中的浪費來創造價值與財富。在醫療行業中，每一個服務流程都是由一系列步驟組成，精益管理就是通過消除所有無增值性的時間、動作和步驟，利用有限的人力、物力資源，以最少的投入為患者提供最多最好的服務，達到最大的受益。

5S是在精益管理中對目標進行優化的工具，它包括（1）：整理（Sort）；（2）整頓（Simplify）：（3）清掃（Sweep）；（4）標準（Standardize）：將上面的3S制度化、規范化，并貫徹執行及維持提升；（5）自律（Self Discipline）：人人養成好習慣，依規定行事，培養積極進取的精神。我們在實施手術室效率計劃中主要應用了標準化與自律。

2 精益管理方法

2.1 我院是三級甲等綜合醫院，目前共有19個手術間，護士42名。隨著手術量的不斷增長，日積月累的流程問題不斷顯露出來，首先突出的是護理人員緊缺，進一步表現為手術準時開臺延誤嚴重，開臺延誤達80%～90%以上；連臺手術流程不通暢，病人在手術室的等待與手術時間長；工作效率不高，醫生、麻醉護士、各級人員均感覺疲憊。在這樣的背景下，我們于2009年7開始，應用精益管理理論對手術室流程及空間進行改造與完善，2010年3～4月進行改進前后的對照，取得滿意效果。

2.2 成立手術室效率改進計劃小組，在項目的改造過程中，利用精益管理特有的流程評估工具對手術室中各手術間的開臺及接臺流程進行細致評估。從客戶端開始，然后倒推整個流程，精益稱之為“價值流圖（Value stream map）”。不遺余力地削減那些根本不需要的流程。

2.2.1 首先利用精益工具圖分析手術開臺準備、手術進行及接臺準備流程的各個環節中操作者的移動狀況，從中發現影響高效、高質量服務的多余的動作及浪費。我們以手術室巡回護士為例，手術主核心流程包括，物品準備→病人查對→靜脈通道建立→展開無菌臺→術中配合→術后整理查對→術后接臺準備。通過對手術室巡回護士工作流程節點調查，結果發現：手術開始前巡回護士在準備手術的過程中，要穿梭于手術室各庫房之間準備手術用品，手術開始后，仍需不斷離開手術間拿取臨時需要的手術器械及物品占80.8%；出門拖車送病人、送ICU、接病人占94.5%；出門收費占92%；推C臂、超聲刀等儀器占41%；出門洗手占37%；出門倒消毒紗布、洗絡合碘彎盤占47.8%；浸泡或消毒器械占37%；浸泡標本占43.4%；消毒間拿取器械占21.7%；送冰切占19.5%；外出接電話及找人以及手術原因需要占19.5%等。手術室空間設計與布局的不合理以及手術室護士的離崗不能高效配合手術的開展。

2.2.2 分析流程中的問題。我們成立了手術室效率改進計劃小組，把整個手術開臺流程分為麻醉前、麻醉、麻醉后、開臺后的幾個子流程，集中分析流程中的周期時間和等待時間，經過總結歸納繪出魚骨圖（圖1），然后進行改善。

圖1 手術流程魚骨圖分析

3 措施及效果

3.1 成立手術室三級庫房，增設護理配送專員及收費員 針對所調查的導致護士離崗的原因，我們將所有的體位架、體位墊、常用大輸液及常規手術物品都放在各個手術間。護理配送專員除每天早晨把各種用物配送至手術間外，還需巡視各手術間，及時補充臨時需要的器械物品，負責接聽手術間電話，及時運送病人、收費、收取標本等，將手術室護士完全解脫出來。雖然日手術量增加，但整個手術室內安靜有序，護士的術前及術中準備流程更加方便快捷，各手術間內護士安于手術配合，不離崗，保證了每臺手術安全高效地運行。護士為完成手術的平均準備時間較以前縮短了約10min。

3.2 增加復蘇室床位 ，大大提高了手術室的運行效率 未實施精益管理之前，由于復蘇室只有兩張床位，手術后病人只能在手術間內等待蘇醒，使接臺手術滯留。實行精益管理后，我們通過對手術間空間布局的調整，成功地在只有25m2的地方安置了6臺監護儀器，利用手術病人接送車代替病床，現復蘇室可容納7～8位病人的復蘇，使麻醉后蘇醒期的病人安全也得到了保障，手術室的運行效率增強，直接縮短平均手術時間約30min。

3.3 跨部門協作，手術開臺更加準時 手術治療是一個立體的、網狀的、多節點的服務，需要多個部門如外科、麻醉、手術室、后勤的相互配合才能完成。任何一個環節出差錯都會給臨床工作帶來不便，從而引起病人（客戶端）不滿意。通過前期大量數據的收集，影響手術室第一臺手術開臺原因，醫生占48%，麻醉占34%，其他原因占18%。通過價值流圖（Value stream map）的價值分析，使各個部門都能夠清晰了解整個流程，明白哪些步驟需要按先后次序完成，哪些可以同時進行，哪些需要醫務人員協同參與等。在得到醫院與外科團隊的大力支持后，大部分手術科室的首臺手術開臺準時率都得到很大改善，手術室第一臺手術的開臺率從20%提高到85%。

3.4 接送病人流程優化 平均手術室接送時間從40min減少到25min。通常情況下，手術室中90%的病人可在計劃時間的15min內進入手術室，幾乎80%的病人可在計劃時間的5min內進入，而60%的病人可準時或提早進入手術室。通過對延遲原因分析，醫院領導給予了大力支持：重新對部分外科科室進行了調整，以方便快捷安全的接送；后勤部門對電梯設備加強管理，減少了流程中的阻塞；各臨床科室加大力度檢查手術前的準備工作完成情況；手術室加強對接送工人的培訓與考核。持續的改進使手術室接臺時間從2009年5月的40min穩步地縮短為2009年9月的28min。此縮短的交接時間從2009年11月一直持續到2009年12月，在2010年縮短到25min以下。

3.5 工作環境5S化 通過規范現場、現物，一切以提供操作者最方便、最快捷的物品取放為原則，營造一目了然的工作環境，旨在易于檢查、易于發現問題、易于糾正問題，減少犯錯機會，其最終目的是減少不必要的走動，提升人的品質，養成良好的工作習慣。如將專科手術間固定，專科儀器置于手術間方便手術，手術間設備物品定點擺放，無菌間內物品標識醒目，做到物有其位、物置其位。

3.6 信息系統的完善 進一步完善了手術麻醉系統，增加語音系統，使告知服務進一步加強，減少護士多余跑動，各部門協調更快捷準時；改進收費與登記系統，既減少人力資源浪費，又確保了工作的規范化、標準化。

4 小結

通過運用精益管理，手術室很好地優化了手術準備及周轉流程，使得手術室工作效率得到大大提高。護士為完成手術的平均準備時間較以前縮短了近10min；手術室第一臺手術開臺百分率從20%提高到85%；平均手術室接送時間從40min減少到25min；復蘇室的增加直接縮短平均手術時間約30min；平均每臺手術時間縮短了約55min。以日手術量50臺為例，每臺手術縮短55min，每天將節約2 759min的手術時間；若按每臺手術平均200min計算，可在相同人力、物力下多完成近15臺手術，產生了更大的社會效益與經濟效益。經過改善后手術室計劃執行率、全體員工的協調性也得到了提高，最終建立了團隊作業的組織文化。

[1]James P.Womack，Daniel T.Jones Lean Thinking：Banish Waste and Create Wealth in Your Corporation[M].北京：機械工業出版社，1996：1－3.

[2]B.Joseph PineⅡ，James H.Gilmore.The Experience Economy：Work is Theatre＆Every Business a stage[M].北京：機械工業出版社，2008：1－5.

[3]朱宏，廖四照，王晉豫，等.精益管理在醫院管理中的應用[J].中華醫院管理雜志，2008，5（24）：192－294.

[4]耿仁文，朱宏，廖四照，等.運用精益理論研究影響平均住院日因素[J].中國醫院，2008，12（10）：55－57.

[5]楊方，董高存，許亮，等.精益管理在放射科數字化設備管理中的應用[J].醫療衛生裝備，2008，10（10）：168－172.