心電圖對陳舊性心肌梗死的診斷價值及漏診原因分析

范書英，柯元南，周 潁，陳 莉，杜 英，肖 竹，徐永慧，王 勇

心電圖是臨床上常用的無創檢測冠心病的方法之一，但有研究表明，80%的陳舊性心肌梗死無確切的心電圖征象［1］。近年來隨著心肌梗死后早期再灌注治療措施的實施以及冠心病二級預防的廣泛開展，心肌梗死的范圍和程度較之前均有明顯的變化，臨床上無Q波心肌梗死的比例也越來越多，部分患者甚至恢復期常規心電圖檢查常不能發現異常，由此導致心電圖診斷的假陰性率越來越高，然而明確心肌梗死診斷對冠心病二級預防非常重要，對病史不明確的患者更是如此。因此，本研究的目的在于明確心電圖對陳舊性心肌梗死的診斷價值，通過分析其漏診原因，為臨床實踐提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2007年3月—2007年5月在衛生部中日友好醫院心內科門診復診的陳舊性心肌梗死患者72例 (陳舊性心肌梗死組)，均曾經有明確急性心肌梗死病史＞1個月，其中男50例，女22例，年齡39～81歲，平均 (64±11)歲。急性心肌梗死診斷標準為有冠狀動脈造影證據或符合以下條件中至少兩項:(1)典型心電圖改變及動態演變;(2)典型胸痛病史;(3)心肌標記物升高。72例中共64例有明確的冠狀動脈造影證據。

對照組為同期非心肌梗死患者32例，其中男16例，女16例，年齡33～72歲，平均 (59±10)歲。包括健康人10例，其中2例因心臟神經癥行冠狀動脈造影，結果顯示為正常，余8例為健康志愿者，體檢血壓、血脂、肝腎功能、血糖、心電圖、胸片及心臟超聲均為正常;余為原發性高血壓11例、穩定型心絞痛8例 (部分患者同時合并高血壓)，均經心臟超聲或心肌核素顯像排除陳舊性心肌梗死;室上性心動過速射頻消融術后1例、心包積液1例 (以心臟超聲為依據)及心肌炎1例。對照組中6例有明確的冠狀動脈造影證據。

入選對象排除標準:年齡≤18歲、急危重癥患者、研究人員認為存在任何不適合入選或影響受試者參與研究的其他因素或拒絕簽署知情同意書的研究對象均被剔除。

1.2 儀器與方法 所有入選對象應用日本福田公司生產的福田12導自動分析心電圖機進行檢查，記錄12導聯心電圖，并存儲、打印。根據下列公式計算心電圖診斷陳舊性心肌梗死的敏感性、特異性和準確性。敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)、特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)、準確性=(真陽性+真陰性)/總例數。在陳舊性心肌梗死組中，根據心電圖診斷結果將患者分為兩個亞組:心電圖診斷正確組和心電圖診斷錯誤組 (漏診組)。通過比較兩組的臨床特點 (包括性別、年齡、合并心血管危險因素的個數及冠狀動脈病變支數等特點)分析心電圖漏診原因。

1.3 陳舊性心肌梗死的診斷標準 心電圖診斷依據明尼蘇達編碼 (Minesota code) 的有關內容［2］。

1.4 統計學方法 數據處理和統計分析使用SPSS 12.0統計分析軟件，計量資料采用 (±s)表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，配對計數資料應用McNemar Test檢驗方法進行檢驗;非配對計數資料應用Pearson Chi－square檢驗方法。

2 結果

2.1 兩組基線資料分析 陳舊性心肌梗死組與對照組比較，兩組年齡和性別構成間差異無統計學意義 (t=2.10，χ2=3.99，P＞0.05)。

2.2 心電圖對陳舊性心肌梗死診斷的敏感性、特異性和準確性 在72例明確診斷的陳舊性心肌梗死患者當中，心電圖診斷錯誤者35例 (真陽性)，診斷正確者37例 (假陰性)。在對照組中，心電圖診斷錯誤者3例 (假陽性)，診斷正確者29例 (真陰性)。心電圖對陳舊性心肌梗死的診斷敏感性、特異性、準確性分別為48.61%、90.63%、61.54%，約登指數(Youden index)為0.3924，51.39%。

表1 心電圖對陳舊性心肌梗死組和對照組的診斷結果Table1 The diagnosis results of electrocardiogram on old myocardial infarction group and the control group

2.3 心電圖漏診原因分析

2.3.1 心電圖漏診與年齡、性別的關系 在陳舊性心肌梗死組中，根據心電圖診斷結果是否正確將患者分為兩個亞組:心電圖診斷正確組和漏診組。心電圖診斷正確組35例，其中男27例，女8例，平均年齡 (63±9)歲;漏診組37例，其中男27例，女10例，平均年齡 (63±11)歲。兩組患者的性別和年齡間差異無統計學意義 (χ2=2.78，t=0.13，P＞0.05)。

2.3.2 心電圖漏診與心肌梗死部位的關系 心電圖診斷正確組中，陳舊下壁心肌梗死19例、陳舊前間壁心肌梗死6例、陳舊前間壁加前壁心肌梗死5例、陳舊局限前壁心肌梗死3例、陳舊廣泛前壁心肌梗死1例、陳舊前側壁心肌梗死1例。漏診組中，陳舊下壁心肌梗死13例、陳舊前間壁心肌梗死10例、陳舊局限前壁心肌梗死4例、陳舊前側壁心肌梗死4例、陳舊前間壁加前壁心肌梗死3例、陳舊廣泛前壁心肌梗死3例。

因陳舊局限前壁、前間壁加前壁心肌梗死總例數較少，加之梗死部位相近，而臨床上通常又將局限前壁、前間壁加前壁心肌梗死統稱為前壁心肌梗死，并不詳細區分，故分析漏診原因時將之合并，作為前壁心肌梗死組進行分析。由于本組資料中陳舊前側壁、廣泛前壁心肌梗死例數較少，故不做該部位分析。共有63例患者納入分析，心電圖診斷正確組和漏診組的陳舊性心肌梗死部位之間差異無統計學意義 (χ2=2.05，P＞0.05)。將前間壁心肌梗死與前壁心肌梗死合并作為一組與下壁心肌梗死組進行比較，差異亦無統計學意義 (χ2=1.28，P＞0.05，見表2)。

2.3.3 心電圖漏診與合并的危險因素個數的關系 陳舊性心肌梗死組中，合并1～2個危險因素的患者29例，合并3個及以上危險因素的患者43例。各組診斷正確和漏診的病例數見表3。心電圖診斷正確組和漏診組合并存在的危險因素的個數間差異無統計學意義 (χ2=1.81，P＞0.05)。但危險因素的個數≥3時，漏診率為25/43=58.14%，危險因素的個數1～2時，漏診率為12/29=41.38%，前者較后者的漏診率明顯增加。

2.3.4 心電圖漏診與冠狀動脈病變支數的關系 陳舊性心肌梗死組中，有冠狀動脈造影證據者64例，其中單支冠狀動脈病變18例，2支冠狀動脈病變20例，3支冠狀動脈病變26例。在冠狀動脈造影陽性的患者中，心電圖診斷正確者32例，漏診者32例。不同冠狀動脈病變支數患者的心電圖診斷正確率間差異有統計學意義 (χ2=6.65，P＜0.05，見表4)。

為明確不同冠狀動脈病變支數之間心電圖漏診率有無區別，以冠狀動脈病變支數作為分組標準，并進行行列分割，對組間進行兩兩比較，結果顯示統計學差異主要與冠狀動脈3支病變有關。若將單支和2支冠狀動脈病變組進行醫學合理合并與3支冠狀動脈病變組比較，則兩組之間差異有統計學意義(χ2=6.48，P ＜0.01，見表5)。

表2 心電圖診斷正確組和漏診組陳舊性心肌梗死部位比較［n(%)］Table2 Right and missed electrocardiographic diagnosis on the sites of old myocardial infarction

表3 心電圖診斷正確組和漏診組合并危險因素個數的比較［n(%)］Table3 Comparison of numbe of risk factors between groups of right and missed diagnosis of electrocardiographic on old myocardial infarction

表4 心電圖診斷正確與否與不同冠狀動脈病變支數的關系［n(%)］Table4 The right and missed diagnosis of electrocardiographic on old myocardial infarction with numbers of coronary artery lesions

表5 單支或2支冠狀動脈病變組與3支冠狀動脈病變組心電圖診斷結果［n(%)］Table5 The right and missed diagnosis of electrocardiographic on old myocardial infarction with three coronary artery lesions or not

3 討論

心電圖診斷急性心肌梗死有較高的敏感性和特異性，但對陳舊性心肌梗死的診斷則要困難得多。心電圖診斷陳舊性心肌梗死主要依據異常Q波，但異常Q波不一定就代表心肌梗死，擴張性和肥厚性心肌病患者心電圖上同樣可以出現異常Q波;心電圖無異常Q波也不代表就沒有心肌梗死，因為梗死心肌的瘢痕化收縮會導致Q波減小甚至消失。近年來，隨著再灌注治療手段的普及應用，無Q波心肌梗死患者比例越來越多。為明確再灌注治療時代心電圖對陳舊性心肌梗死的診斷敏感性、特異性和準確性與之前是否不同，并分析當代心電圖漏診原因以更好地指導臨床實踐，我們進行了本研究。

本研究結果顯示，心電圖對陳舊性心肌梗死的診斷敏感性僅為48.61%、準確性為61.54%，較文獻報道的敏感性61%和準確性75%還要低，特異性90.63%與文獻報道的89%相似［1］。說明心電圖診斷陳舊性心肌梗死非常容易漏診，但不易誤診。對心電圖漏診原因分析表明，漏診原因與患者性別、年齡、并存的危險因素的個數和心肌梗死部位無關，而主要與冠狀動脈病變支數有關。

在32例漏診的有明確冠狀動脈造影的陳舊性心肌梗死患者中，56.25%(18/32)存在3支冠狀動脈病變，≥2支冠狀動脈病變者占到了81.25%(26/32)。不同冠狀動脈病變支數與心電圖漏診之間有顯著的統計學差異，且漏診原因主要源于冠狀動脈3支病變。由于冠狀動脈3支病變所致的缺血和冬眠心肌范圍更為廣泛，且常導致多部位心肌梗死，因而使心肌除極向量之間的相互影響更為顯著甚至出現除極向量的相互抵消，最終使“二次投影”后的心電圖正常化［3］。

漏診的37例陳舊性心肌梗死患者中，合并危險因素個數≥3個的患者占67.57%，雖然合并危險因素個數與心電圖漏診之間未達到統計學差異，但合并危險因素個數≥3的患者漏診率較合并1～2個危險因素的患者明顯增加，提示合并危險因素多的患者反而更易存在漏診的趨勢，原因與多重危險因素并存更易導致多支血管病變有關。

漏診的陳舊性心肌梗死中，以陳舊性下壁心肌梗死最多見，為43.33%(13/30)，其次為前間壁心肌梗死為33.33%(10/30)。既往研究證實，陳舊下壁心肌梗死最容易漏診［4－5］，其次是前間壁心肌梗死，而前壁心肌梗死不易漏診，但在再灌注治療時代，事實可能并非如此。對不同部位陳舊性心肌梗死心電圖漏診原因分析表明，兩者之間無統計學差異，說明在當前治療模式下，無論是陳舊性前壁、前間壁還是下壁心肌梗死均可出現心電圖檢查陰性，心電圖漏診與梗死部位無關。其原因主要與這些患者在初診為急性心肌梗死時曾經及時進行過冠狀動脈再灌注治療有關，及時的冠狀動脈再灌注治療能夠挽救瀕臨壞死的心肌，縮小心肌梗死面積，從而導致陳舊期心電圖容易漏診。

綜上，心電圖診斷陳舊性心肌梗死容易漏診的原因主要與冠狀動脈3支病變有關，即漏診的陳舊性心肌梗死患者的冠狀動脈病變更為嚴重，這部分患者一旦漏診，其后果非常嚴重［6］。由此可見，在再灌注治療時代，心電圖對冠心病的診斷價值很有限，即使對有明確冠心病病史的陳舊性心肌梗死患者來說，其診斷的敏感性也不足50%，因此，不能僅僅因為心電圖正常而診斷患者沒有冠心病。在再灌注治療時代，對患者總體心血管風險進行評估顯得更為重要，在臨床實踐中，對癥狀典型的患者，即使心電圖正常也要引起高度重視;對癥狀不典型、心電圖正常的患者，要結合合并的危險因素對患者的心血管風險進行綜合評定，及時進行相關檢查，以免漏診高危患者，造成不可挽回的后果。

筆者認為，鑒于再灌注治療時代心電圖診斷冠心病陳舊性心肌梗死的敏感性只有48.61%，因此需要一種更為簡便和有效的診斷方法。我們之前的研究曾證實心向量圖對冠心病陳舊性心肌梗死具有診斷準確率高和漏診率低的特點，較心電圖相比優勢明顯［7］。近年碎裂QRS波作為無創心電學的新指標已成為研究熱點［8－9］。有研究等證實其對陳舊性心肌梗死的診斷優于病理性Q波，是非透壁性心肌瘢痕的標志［10－11］，并可作為心臟事件的獨立預測因子和高危患者的預警指標［12－13］。因此對病史不明確、癥狀不典型但合并多重危險因素的患者，可通過檢測碎裂QRS波或進行心向量圖檢查以明確診斷。

本文的局限性在于陳舊性心肌梗死的例數以及有明確冠狀動脈造影證據的病例數相對較少。但盡管如此，本研究仍可為臨床提供一些重要信息。

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