優化的歐洲心臟手術風險評分系統應用于經皮冠狀動脈成形術手術風險的臨床評價

田 銳，呂樹錚，柳 弘，陳 新，宋憲濤，李 紅，劉欣

在過去的20年里，經皮冠狀動脈成形術 (PCI)發展迅猛。但是，作為一項高風險的心臟手術，至今沒有一個成熟的手術風險和病死率的預測體系。在1995年，心臟手術風險評價歐洲評分系統開始應用于開胸的心臟手術［1］，并且得到多項研究的肯定［2-5］。近年來，一些小型的或特定患者群應用歐洲評分系統評價PCI手術風險的試驗相繼完成［6-8］，基本確立了歐洲評分系統對于PCI手術風險評價具有的參考價值。本研究嘗試通過對此體系的驗證和發展，找到比較合理的在非選擇性患者群體中PCI手術風險的評價、預測體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年12月—2009年12月在我院心內科所有施行PCI手術的1 392例患者為研究對象，包括擇期和急診的具有PCI指征的患者，其中男913例 (65.6%)，女479例 (34.4%);年齡38～81歲，平均66.1歲。

1.2 PCI手術 常規術前準備，穿刺股動脈或橈動脈，手術方式和支架類型由術者選擇，患者在行PCI前均給予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷300 mg(術前＞6 h)或600 mg(術前＜6 h)，繼以75 mg/d維持。術中動脈內應用普通肝素100 U/kg，依據指南選擇性在術中或術后應用低分子肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。

1.3 PCI手術風險評價 心臟手術風險評價采用歐洲評分系統對每一個行PCI手術的患者計算附加的歐洲評分 (Additive EuroSCORE)和預期病死率，具體計算采用從歐洲評分系統網站下載的計算軟件。但是上述評價體系缺乏對手術患者靶血管、靶病變的特點分析評價，可能導致對PCI這一特定手術風險的評價出現偏差;因此筆者第一次依據PCI手術特點、血管內病變解剖特點、病變病理特點，結合新太斯評分系統 (Syntax SCORE)評分原則，提出優化的歐洲評分系統，即左主干病變、C型病變、三支血管病變的附加的歐洲評分系統分別加1分，并代入公式得出預期病死率。比較兩種評分系統的預期病死率與實際病死率有無差異。

1.4 危重狀態 歐洲評分系統定義的危重狀態包括快速室性心律失常、猝死、電解質紊亂、已經施行的主動脈氣囊反搏或急性腎衰竭。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件包進行數據分析。計數資料用相對數表示，組間比較采用χ2檢驗;危險因子與圍術期病死率的關系采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PCI圍術期患者死亡的影響因素 患者術前危重狀態、急性心肌梗死、心肌梗死恢復期、穩定性心絞痛、正常左室射血分數 (LVEF)、LVEF＜30%、肺動脈高壓、單支血管病變、多支血管病變、C型病變、支架內血栓、急診手術、多支血管PCI、左主干PCI、復雜PCI、失敗PCI與患者的病死率均有關(P ＜0.05，見表1)。

2.2 PCI患者病死率的多因素分析 左主干病變、C型病變、術前危重狀態、急診PCI、LVEF＜30%、手術失敗和歐洲評分進入回歸模型，是患者PCI手術病死率的獨立預測因子 (見圖1)。

圖1 PCI患者死亡的多因素分析Figure1 Multivariate logistic analysis of factors of mortality in PCI cases

2.3 歐洲評分系統、優化的歐洲評分系統預期病死率與實際病死率比較 歐洲評分為7～9分者歐洲評分系統預期病死率與實際病死率比較，差異有統計學意義 (u=1.99，P＜0.05);其余評分兩個評分系統的預期病死率與實際病死率比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 PCI圍術期患者死亡影響因素的單變量Logistis回歸分析［n(%)］Table1 Univariate logistic regression analysis of influencing factors of perioperative mortality in PCI patients

表2 歐洲評分系統和優化的歐洲評分系統與實際病死率的比較 (%)Table2 Comparison among actual mortality rate and mortality rates predicted by the EuroSCORE and the optimized EuroSCORE systems

3 討論

隨著冠狀動脈介入手術技術和器械的發展，介入手術適應證的不斷放寬，接受手術的高危患者比例在增加，手術難度隨之逐漸提高，手術風險逐年升高。無論是從醫生還是患者角度出發，都需要風險評估模型來定量地預測手術風險，優化治療策略。但時至今日，無論是冠狀動脈旁路移植術 (CABG)，還是PCI還沒有一個成熟而準確的手術風險評價模型。

本研究入選患者的平均年齡66.1歲，女性占34.4%，本研究結果顯示術前危重狀態、急性心肌梗死、心肌梗死恢復期、穩定性心絞痛、正常LVEF、LVEF＜30%、肺動脈高壓、血管病變、C型病變、急診手術、左主干PCI、復雜PCI和失敗PCI，都是歐洲評分系統的預測因子，均與患者的病死率相關，即上述各因素均是臨床常見的高危手術的預測因子，與住院患者病死率相關的獨立預測因子是:左主干病變、C型病變、術前高危狀態、急診PCI、LVEF嚴重減低、手術失敗和歐洲評分，前兩個預測因子沒有包括在歐洲評分系統之中，而這兩個因子無論是從獨立預測因子的角度還是從臨床實踐的評價角度看，都應該納入評分系統，這是優化的歐洲評分系統新加入的用于運算的因子，是一個有益的補充。

由于歐洲評分系統建立的初衷是評估開胸心外科手術的風險，介入手術內科沒有考慮的特點，比如血管解剖、病變病理情況、手術方式等，所以一些針對PCI手術的評分不斷涌現，如Syntax SCORE側重于冠狀動脈解剖特點;占希尼評分系統(Gensinni SCORE)側重于血管斑塊負荷;但是二者沒有結合臨床實際情況加入患者的臨床狀態［9］，然而決定手術成敗的關鍵因素應該包括:患者的臨床狀態、冠狀動脈解剖特點、血管斑塊負荷病理特點和術者的技術水平。所以全面的手術評價體系需要加入上述的評價因子以適合冠狀動脈介入手術的評價。筆者依據本試驗得出的與手術病死率相關的獨立預測因子(包括前人的試驗結果［10］)，并且結合PCI手術特點、血管內病變解剖特點、病變病理特點、Syntax SCORE評分原則，提出對歐洲評分系統的校正和優化，即左主干病變、C型病變、三支病變的歐洲評分系統分別加1分，并代入公式得出預期病死率。然后比較兩種評分系統的預期病死率與實際病死率有無差異。所謂優化即增加了幾個實踐證明很重要的預測因子以提高預測的準確性，而加入這三項預測因子的理由是依據Syntax SCORE系統和PCI術后病死率的多個獨立預測因子分析。每一項新加入的預測因子加1分的理由是:在PCI手術風險預測中貢獻與之相當的既有因子，分值是1分。以上校正是筆者的一個嘗試，還需要大量的循證醫學證據，所以希望本研究是一個探索性研究的開始。

歐洲評分系統以及優化的歐洲評分系統的預期病死率與實際病死率的研究結果顯示，歐洲評分7～9分者歐洲評分系統的預期病死率與實際病死率有差異，其余評分兩個評分系統比較是無差異的。提示歐洲評分為7～9分的中高危患者采用校正的歐洲評分系統預測手術風險可能更準確。SuKiennik等［11］的研究也表明，歐洲評分系統可能對于PCI患者中評分危險為低到中等的預測手術風險可能存在局限性。其原因可能是這一人群歐洲評分系統沒有考慮病變本身的高危因素，而校正后更接近真實情況。換言之，歐洲評分系統可能因為缺少一些與PCI手術相關的預測因子而低估了手術風險。

歐洲評分系統已經證實對PCI、CABG，還包括心臟瓣膜外科、大血管外科等都具有良好的預測作用;同時推廣到不同人種的心臟手術也依然成立，甚至對于心臟手術的遠期預后也有良好的預測價值［12］。但是，還有一些影響因素是很難量化的，比如患者的個體差異、術者的經驗、醫院的手術例數和硬件設施，這些因素應該在風險評價中考慮進去。

本研究只是單中心小規模的臨床觀察，提出的新觀點有賴于時間和實踐的檢驗;期待有更大規模的多中心、隨訪時間更長的臨床試驗出現，以具備充分的循證醫學證據來驗證這一體系。

總之，歐洲評分系統和經過優化的歐洲評分系統盡管還不夠完善，但仍是一種目前可以應用的PCI手術風險評估的手段。

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4 Toumpoulis IK，Anagnostopoulos CE，DeRose JJ，et al.European system for cardiac operative risk evaluation predicts long-term survival in patients with coronary artery bypass grafting［J］.Eur JCardiothorac Surg，2004，25(1):51-58.

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6 Chieffo A，Ssankovic G，Bonizzoni E，et al.Early and mid-term results of drug-eluting stent implantation in unprotected left main ［J］.Circulation，2005，111(5):791-795.

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10 Romagnoli E，Burzotta E.EuroSCORE as predictor of in-hospital mortality after percutaneous coronary intervention ［J］.Heart，2009，95(1):43-48.

11 Sukiennik A，Ostrowska-Nowak J，Wis′niewska-Szmyt J，et al.Predicted and observed in-hospital mortality after left main coronary artery stenting in 204 patients ［J］.Cardiology Journal，2008，15(3):268-276.

12 崔虎軍，肖峰.心臟手術風險評估歐洲系統 (EuroSCORE)的初步臨床應用［J］.中國心血管病研究雜志，2006，l4(1):24-27.