手足口病患兒心臟收縮時間間期測定的意義研究

石軍

2007年山東省臨沂首次出現(xiàn)大規(guī)模手足口病 (hand，foot and mouth disease，HFMD)疫情，時至今日該病仍在當(dāng)?shù)厮僚埃M管采取了一系列的治療手段，但重癥手足口病尤其并發(fā)肺水腫或肺出血患兒的死亡率仍居高不下。因此探討肺出血的發(fā)生機制，遴選發(fā)生肺出血的危險因素，依然是臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點。2009年3—9月我院對收治的手足口病患兒利用多普勒超聲心動圖進行了心臟收縮時間間期 (systolic time interval，STI)測定，現(xiàn)結(jié)合臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 手足口病的診斷依據(jù)衛(wèi)生部手足口病預(yù)防控制指南 (2008年版)［1］。手足口病合并腦干腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:臨床出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)腦干受累的癥狀或體征，如眼球震顫、瞳孔異常、肌陣攣、步態(tài)不穩(wěn)、震顫、共濟失調(diào)、顱神經(jīng)功能異常、心動過速、腸蠕動異常、嘔吐、高血壓、吞咽困難及意識改變等;腦脊液檢查多正常或有輕度無菌改變;或顱腦MRI證實腦干病變。手足口病合并肺出血的診斷標(biāo)準(zhǔn):氣促、呼吸窘迫、心動過速、肺部啰音、吐粉紅色泡沫或血性痰或氣管插管時有血性痰涌出。

1.2 臨床資料 2009年3—9月臨沂市人民醫(yī)院兒科收治的手足口病患兒，根據(jù)上述的標(biāo)準(zhǔn)分為: (1)手足口病組16例，其中男9例，女7例，年齡10個月～2歲。(2)腦干腦炎組14例，其中男6例，女8例，年齡9個月～2.5歲。(3)肺出血組12例，其中男8例，女4例，年齡11個月～2.5歲。其中9例入院時即已發(fā)生，3例在入院后9～72 h發(fā)生。另選取同期正常嬰兒14例為正常組，其中男8例，女6例，年齡6個月～2歲。

1.3 檢查方法 所有患兒分別于在入院2 h內(nèi)行床邊二維多普勒超聲檢查，所用儀器為ALK－超7超聲診斷儀。二維超聲檢查按統(tǒng)行的方法進行，測量指標(biāo)包括左室內(nèi)徑 (LVD)、右室內(nèi)徑 (RVD)、左房內(nèi)徑 (LA)、左室后壁厚度 (LVPWT)、室間隔厚度 (IVST)、主動脈內(nèi)徑 (AO)和肺動脈內(nèi)徑(PA)。多普勒超聲檢查患兒取左側(cè)臥位，同步描記心電圖，探頭頻率3.5 MHz。主、肺動脈血流頻譜分別由心尖二腔心和大動脈短軸切面獲得，取樣容積分別置于主動脈瓣環(huán)和肺動脈瓣環(huán)遠(yuǎn)端0.5 cm處。獲得理想頻譜后，停幀測量左、右心室射血前期時間 (left or right ventricular pre－ejection period，LPEP、RPEP)及左、右心室射血時間 (left or right ventricular ejection time，LVET、RVET)。并計算射血前期時間與射血時間的比值 (LPEP/LVET、RPEP/RVET)。PEP:從心電圖QRS波起始點到主、肺動脈收縮期血流頻譜起始點之時間 (單位:ms)。ET:主、肺動脈收縮期血流頻譜的持續(xù)時間 (單位:ms)。所有指標(biāo)測5個心動周期取平均值。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 患兒均給予利巴韋林10 mg·kg－1·d－1，靜脈滴注，以及退熱，維持水、電解質(zhì)平衡等對癥處理。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者給予甘露醇、甲潑尼龍，部分給予丙種球蛋白。心電圖、心肌酶提示心肌損傷者給予1，6－二磷酸果糖、大劑量維生素C營養(yǎng)心肌，循環(huán)不良者謹(jǐn)慎擴容，持續(xù)心動過速者給予輸液泵維持靜脈滴注米力農(nóng)，首劑為50μg/kg，維持量為0.25～0.50μg·kg－1·min－1，血壓低者，同時輸液泵維持靜點多巴胺、多巴酚丁胺5～10μg·kg－1·min－1。肺出血者給予小潮氣量高呼吸末正壓 (PEEP)機械通氣，根據(jù)病情PEEP設(shè)定為4～14 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，吸氣峰壓 (PIP)10～20 cm H2O，潮氣量6～8 ml/kg。經(jīng)治療手足口病組和腦干腦炎組全部治愈，肺出血組死亡6例，1例放棄治療自動出院，5例治愈。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)均輸入微機用SPSS 12.0軟件包進行統(tǒng)計處理。計量資料采用 (±s)表示，采用F檢驗，兩兩均數(shù)比較采用Student－Newman－Keuls檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常組與手足口病患兒二維超聲心動圖檢查結(jié)果比較正常組、手足口病組、腦干腦炎組及肺出血組LVD、RVD、LA、LVPWT、IVST、AO及 PA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

2.2 正常組與手足口病患兒STI比較 腦干腦炎組RPEP較正常組及手足口病組均明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);肺出血組較正常組、手足口病組及腦干腦炎組RPEP明顯延長，RVET明顯縮短，RPEP/RVET明顯增大，LPEP明顯延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表1 正常組及手足口病患兒二維超聲心動圖檢查結(jié)果比較 (±s，mm)Table1 Two－dimensional echocardiographic measurenents in HFMD patients and normal controls

表1 正常組及手足口病患兒二維超聲心動圖檢查結(jié)果比較 (±s，mm)Table1 Two－dimensional echocardiographic measurenents in HFMD patients and normal controls

注:LVD=左室內(nèi)徑，RVD=右室內(nèi)徑，LA=左房內(nèi)徑，LVPWT=左室后壁厚度，IVST=室間隔厚度，AO=主動脈內(nèi)徑，PA=肺動脈內(nèi)徑

63 3.28±0.91 14.78±1.18 15.57±1.15手足口病組 16 29.18±1.55 13.31±1.35 16.31±1.35 3.43±0.72 3.25±0.77 14.93±1.23 15.25±0.93腦干腦炎組 14 30.07±2.22 14.85±1.91 17.00±1.35 3.42±0.75 3.28±0.82 15.09±0.99 15.78±1.18肺出血組 12 29.66±1.49 13.50±1.56 16.50±1.44 3.50±0.67 3.16±0.83 14.58±1.08 15.08±0.90 F LVD RVD LA LVPWT IVST AO PA正常組 14 28.42±1.78 14.64±1.00 16.28±1.85 3.64±0.組別 例數(shù)值0.269 0.063 0.568 0.836 0.982 0.634 0.317 1.349 2.584 0.681 0.284 0.057 0.741 1.200 P值

表2 正常組與手足口病患兒收縮時間間期比較 (±s)Table2 STIs in HFMD patients and normal controls

表2 正常組與手足口病患兒收縮時間間期比較 (±s)Table2 STIs in HFMD patients and normal controls

注:RPEP=右心室的射血前期時間，RVET=右心室的射血時間，LPEP=左心室的射血前期時間，LVET=左心室的射血時間

1±0.01手足口病組 16 80±8 255± 8 0.31±0.03 77.25±3.71 248± 8 0.31±0.02腦干腦炎組 14 86±7 261± 9 0.32±0.03 79.35±3.36 256± 7 0.30±0.01肺出血組 12 94±6 245±15 0.38±0.02 82.66±2.53 255±10 0.32±0.01 F LPEP/LVET正常組 14 78±4 253± 7 0.30±0.01 77.57±3.50 248±10 0.3組別 例數(shù) RPEP(ms) RVET(ms) RPEP/RVET LPEP(ms) LVET(ms)值0.000 0.001 0.000 0.000 0.023 0.188 13.699 6.056 19.528 7.139 3.467 1.655 P值

2.3 RPEP/RVET異常與臨床表現(xiàn)及預(yù)后的關(guān)系 正常組RPEP/RVET的95%可信區(qū)間為 (0.2966，0.3187)，以超過其上限0.3187為準(zhǔn)，各組間RPEP/RVET增大的人數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=23.9630，P＜0.001，見表3)，Pearson相關(guān)系數(shù)P=0.5937。

3 討論

STI的測量是以時間變量反映心臟功能的非侵入性檢查方法，準(zhǔn)確性已被許多研究所證實。利用多普勒超聲測定STI簡單、易行、重復(fù)性高，已廣泛用于心臟功能的評價。

表3 RPEP/RVET異常與臨床表現(xiàn)的關(guān)系 (例)Table3 Relationship between abnormal RPEP/RVET ratios and clinical manifestations in HFMD

本研究結(jié)果顯示，不論手足口病組還是腦干腦炎組甚至肺出血組，與正常組比較，急性期心臟的腔室大小、室壁厚度均未出現(xiàn)明顯變化，提示短期內(nèi)心血管系統(tǒng)的急劇變化尚不足以導(dǎo)致患兒心臟形態(tài)學(xué)的明顯改變;但此時STI卻變化顯著，表明利用STI評價手足口患兒的心功能變化具有更高的敏感性。從結(jié)果看出，急性期腦干腦炎組RPEP較正常組及手足口病組明顯延長，肺出血組RPEP不但明顯長于正常組和手足口病組，而且較腦干腦炎組也有所延長;與正常組、手足口病組、腦干腦炎組比較，肺出血組RVET縮短，RPEP/RVET增大;但急性期僅肺出血組LPEP較正常組、手足口病組及腦干腦炎組延長，余參數(shù)各組間無顯著性差異。由此提示，手足口病患兒右心室STI的變化較左心室更為明顯，這顯然符合目前多數(shù)公認(rèn)的有關(guān)手足口病心肺衰竭的發(fā)病機制。因為國內(nèi)外的研究均發(fā)現(xiàn)，患兒缺乏咳嗽、呼吸急促等呼吸道受累的癥狀，尸檢肺臟并無炎癥［3］，不支持病毒感染性肺炎引起肺水腫或肺出血［4］;本研究和不少學(xué)者的觀察發(fā)現(xiàn)，急性期甚至包括肺水腫或肺出血的患兒心臟的腔室大小、胸片心胸比例均在正常范圍［5］，尸檢心臟未見炎癥［3，6］，患兒無肝腫大，也不支持心源性肺水腫或肺出血。更多的觀點認(rèn)為肺水腫系交感神經(jīng)興奮而導(dǎo)致的神經(jīng)源性的，即腦干腦炎時中樞性α－腎上腺素能神經(jīng)興奮，引起體循環(huán)血管收縮，短時大量血液涌入肺循環(huán)引起肺水腫或肺出血［7－8］。交感神經(jīng)興奮所致的神經(jīng)源性肺水腫，不但能解釋患兒所出現(xiàn)的諸如肌無力、昏迷、心動過速、高血壓或低血壓、高血糖、呼吸急促、發(fā)紺、四肢冷等表現(xiàn)，也和本研究的結(jié)果相吻合。因為，隨著肺循環(huán)血流量的增加，肺血管自發(fā)性收縮導(dǎo)致的肺動脈壓力增高，肺動脈壓力增高后，收縮早期右室壓力上升至肺動脈壓力的時間延長，因而射血前期時間延長［9］，收縮晚期右室下降至肺動脈壓力的時間縮短，導(dǎo)致射血時間縮短。RPEP的延長和RVET的縮短使得RPEP/RVET這一反映STI的關(guān)鍵指標(biāo)在重度窒息組明顯延長。

手足口病是由腸道病毒引起的常見傳染病，多發(fā)生于≤3歲的嬰幼兒，可引起發(fā)熱及手足、口腔等部位的皮疹、潰瘍，少數(shù)出現(xiàn)腦炎、腦膜炎等并發(fā)癥，極少數(shù)可因心肺衰竭而死亡。臺灣學(xué)者［10］根據(jù)手足口病的臨床表現(xiàn)不同，將其分為四期:第一期:手足口病/皰疹性咽峽炎。第二期:腦炎、腦脊髓炎。第三期:心血管功能衰竭 (神經(jīng)源性):又分3A期:表現(xiàn)為高血壓、心動過速、高血糖、肺水腫、肺出血;3B期:表現(xiàn)為循環(huán)衰竭，出現(xiàn)低血壓。第四期:恢復(fù)期。當(dāng)發(fā)病后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征時，即提示疾病進入第二期，此時及時采取各種措施阻止疾病進入第三期極為重要，因為患兒一旦進入第三期出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管功能紊亂，尤其發(fā)生肺出血時，由于缺乏特異性的治療手段，病情迅速惡化，死亡率可高達(dá)83%［9］。但研究發(fā)現(xiàn)對可能發(fā)生肺水腫的患兒提前進行干預(yù)治療，可以逆轉(zhuǎn)病情的進展，降低患兒的死亡率［2，9］。因此，探討發(fā)生肺出血的危險因素，早期發(fā)現(xiàn)高危患兒，及早采取干預(yù)措施，不但是搶救成功的關(guān)鍵，也是臨床醫(yī)師密切關(guān)注的問題。基于此點，本研究以超過正常組RPEP/RVET的95%可信區(qū)間的上限0.3187為準(zhǔn)，對比了急性期RPEP/RVET比值增大在不同組別患兒中的分布，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺出血組RPEP/RVET增大的人數(shù)較正常組和腦干腦炎組明顯增加，Pearson相關(guān)系數(shù)P=0.5937。說明RPEP/RVET比值與手足口病的病情具有一定的相關(guān)性，即隨病情加重，RPEP/RVET比值增大的人數(shù)增加，提示RPEP/RVET比值增大可以作為手足口病患兒并發(fā)肺出血的危險因素，用于病情的預(yù)測。因此，對RPEP/RVET增大的手足口病尤其是出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常的患兒，應(yīng)密切觀察，以便早期發(fā)現(xiàn)肺出血的患兒，及時干預(yù)治療，降低肺出血患兒的死亡率。

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