基于歐洲滿意度調(diào)查量表的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)方法探討

滕 菲，關(guān)麗征，王亞?wèn)|，玄律

近年來(lái)，國(guó)家越來(lái)越重視基本醫(yī)療服務(wù)工作的推進(jìn)，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)和發(fā)展。作為基層醫(yī)療服務(wù)中心，政府希望社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)能夠以較低的門診醫(yī)藥費(fèi)用提供更為系統(tǒng)、連續(xù)、以病人為中心的服務(wù)，以徹底解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題。如何提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)的利用率，使更多的居民特別是老年人和慢性疾病患者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，這已成為當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)和發(fā)展急需研究解決的問(wèn)題。因此，只有通過(guò)分析老年人對(duì)現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意程度，才能進(jìn)一步了解他們對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)，了解他們不同類型的服務(wù)需求，才能更有針對(duì)性地建立和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。而服務(wù)質(zhì)量測(cè)量中最重要的就是滿意度的測(cè)量，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)服務(wù)滿意度的測(cè)量方法和指標(biāo)體系有很多，本研究選取目前獲得普遍公認(rèn)且應(yīng)用較為廣泛的《歐洲滿意度調(diào)查量表》 (European task force on patient evaluation of general practice，EUROPEP)進(jìn)行分析，并對(duì)其在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)中的應(yīng)用方法進(jìn)行介紹，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度測(cè)量獲取更為科學(xué)和準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)奠定基礎(chǔ)。

1 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度測(cè)量的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

我國(guó)雖然進(jìn)行過(guò)多次醫(yī)療質(zhì)量滿意度調(diào)查，但目前尚未形成國(guó)內(nèi)統(tǒng)一且被一致認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷，尤其是針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的調(diào)查問(wèn)卷。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的患者滿意度調(diào)查量表主要是由各醫(yī)院或各類研究機(jī)構(gòu)自行組織制定的［1］，而其中大部分滿意度調(diào)查量表的設(shè)計(jì)過(guò)程不夠科學(xué)合理，且對(duì)于滿意度的定義包含范圍過(guò)大，使得現(xiàn)有的滿意度測(cè)評(píng)量表不具有代表性，由此會(huì)導(dǎo)致以下兩方面的問(wèn)題。

1.1 國(guó)內(nèi)現(xiàn)有部分滿意度問(wèn)卷的信度和效度較低 目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)患者滿意度測(cè)評(píng)沒(méi)有指標(biāo)體系，其調(diào)查項(xiàng)目的設(shè)置往往憑借以往的經(jīng)驗(yàn)或者參考各級(jí)衛(wèi)生行政部門制定的一些政策法規(guī)，缺乏指標(biāo)篩選的客觀決策程序。除了少數(shù)研究對(duì)其開(kāi)發(fā)的滿意度測(cè)評(píng)量表進(jìn)行了信度和效度驗(yàn)證外，其余大多數(shù)沒(méi)有經(jīng)過(guò)信度和效度檢驗(yàn)，使得這些調(diào)查在信度和效度上存在較大的疑問(wèn)。

1.2 國(guó)內(nèi)針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度問(wèn)卷在內(nèi)容、方法和統(tǒng)計(jì)處理等方面主觀性過(guò)強(qiáng) 少數(shù)醫(yī)院建立了患者滿意度評(píng)價(jià)體系，但其評(píng)價(jià)指標(biāo)及權(quán)重的設(shè)置多數(shù)來(lái)源于醫(yī)院管理者，即由調(diào)查方從自己的角度及需要出發(fā)選擇制定，而很少能夠從患者的角度出發(fā)，因此不能客觀真實(shí)地反映患者的需求和期望，有時(shí)甚至?xí)贸鲥e(cuò)誤的結(jié)論。此外，由于對(duì)調(diào)查的實(shí)施過(guò)程缺乏質(zhì)量控制，對(duì)測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析過(guò)于簡(jiǎn)單，使得現(xiàn)有絕大多數(shù)醫(yī)院的患者滿意度測(cè)評(píng)流于形式，而不能作為醫(yī)院改進(jìn)服務(wù)工作的指導(dǎo)依據(jù)［2］。

2 EUROPEP應(yīng)用的基本情況及研究結(jié)果

針對(duì)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度調(diào)查的現(xiàn)狀以及存在的問(wèn)題，考慮引進(jìn)EUROPEP問(wèn)卷并加以本土化進(jìn)行國(guó)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度調(diào)查。

2.1 EUROPEP的起源及發(fā)展 EUROPEP由一個(gè)名為EQUIP的小組設(shè)計(jì)，這個(gè)工作小組是由八個(gè)國(guó)家的代表組成。1995—1999年，EQUIP小組進(jìn)行了一系列的學(xué)術(shù)研究活動(dòng)對(duì) EUROPEP進(jìn)行開(kāi)發(fā)和檢驗(yàn)，并先后在歐洲16個(gè)國(guó)家應(yīng)用，共計(jì)24 016名社區(qū)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)患者接受了調(diào)查。在研究的最后階段，即1998—1999年，又有七個(gè)國(guó)家加入了該項(xiàng)目。2000年，Wensing等發(fā)表了目前符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)滿意度測(cè)量工具［3］，EUROPEP是針對(duì)患者對(duì)全科醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量評(píng)估設(shè)計(jì)的問(wèn)卷，它可以評(píng)估患者對(duì)全科醫(yī)療服務(wù)特定領(lǐng)域服務(wù)質(zhì)量的看法，進(jìn)而用來(lái)比較各國(guó)全科醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，也可向全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生、全科醫(yī)學(xué)和患者/消費(fèi)者組織提供服務(wù)質(zhì)量的反饋，借以加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生組織對(duì)患者需求的敏感性［4］，以此為各國(guó)衛(wèi)生政策制定者完善其初級(jí)衛(wèi)生保健體系提供基本依據(jù)。

2.2 EUROPEP 的優(yōu)勢(shì)

2.2.1 版本 由于我國(guó)多數(shù)針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意程度的問(wèn)卷是自行設(shè)計(jì)的，不夠成熟，使得量表不具有普遍性和代表性。而目前，國(guó)際應(yīng)用的主要版本是EUROPEP 2006完整版(共23題)。該調(diào)查工具通過(guò)對(duì)16個(gè)國(guó)家24 016例患者開(kāi)展的試調(diào)查，保證了工具的技術(shù)質(zhì)量，獲得了較好的效果。同時(shí)EUROPEP在2000年發(fā)布后，進(jìn)行了版本的更新，于2006年進(jìn)行了修訂，修訂后的EUROPEP具備了三個(gè)優(yōu)點(diǎn):(1)總結(jié)了各國(guó)的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，并將其不斷推廣至相關(guān)研究;(2)隨著基層醫(yī)療服務(wù)的不斷發(fā)展，修訂后的EUROPEP涉及領(lǐng)域更加廣泛;(3)修訂后的EUROPEP問(wèn)卷有簡(jiǎn)略版，應(yīng)用更加方便靈活。修訂后的EUROPEP相較于我國(guó)部分針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度問(wèn)卷更加成熟。

2.2.2 問(wèn)卷內(nèi)容 國(guó)內(nèi)的多數(shù)滿意度問(wèn)卷的內(nèi)容主觀性過(guò)強(qiáng)，而EUROPEP包含23個(gè)測(cè)量指標(biāo)，從五個(gè)方面評(píng)估患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系的滿意程度:首先是醫(yī)患關(guān)系與兩者的溝通交流;其次是醫(yī)療保健服務(wù);第三是信息獲取及支持;第四是醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性與合作性;第五是服務(wù)組織 (隨訪情況與設(shè)施設(shè)備)［5］(具體見(jiàn)表1)。EUROPEP問(wèn)卷內(nèi)容涵蓋全面，調(diào)查內(nèi)容更加客觀，并且在設(shè)計(jì)題目期間，EQUIP小組通過(guò)定性和定量的方法讓被調(diào)查者對(duì)題目、問(wèn)卷本身進(jìn)行評(píng)價(jià)，如“此題目是否適合”、“問(wèn)卷是否過(guò)長(zhǎng)”及“您認(rèn)為合適的題目是什么”等，對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行多次整改，確保了問(wèn)卷的客觀性。

表1 EUROPEP問(wèn)卷的五個(gè)方面Table1 Five aspects of the EUROPEP questionnaire

2.3 實(shí)施方法 通過(guò)研究，我們建議量表中的每一項(xiàng)指標(biāo)需要調(diào)查至少60名調(diào)查對(duì)象才能獲得可靠的數(shù)據(jù)。EUROPEP工具不只是用來(lái)進(jìn)行特定項(xiàng)目的抽樣調(diào)查，EUROPEP的受訪對(duì)象有的是全科醫(yī)師日常接診中隨機(jī)選擇的患者，有的則是在門診登記處或收費(fèi)處隨機(jī)攔截的患者，并且調(diào)查對(duì)象的年齡最好在18歲以上。EUROPEP問(wèn)卷包含23個(gè)問(wèn)題，答案采取五分制，從1分到5分分別表示從最不滿意到最滿意，通過(guò)分析患者對(duì)各個(gè)條目打分后產(chǎn)生的頻數(shù)分布來(lái)研究滿意度的情況。

2.4 分析指標(biāo) 國(guó)內(nèi)大部分問(wèn)卷的信度、效度較低，分析指標(biāo)不夠客觀，而EUROPEP問(wèn)卷的分析指標(biāo)非常全面，并且通過(guò)信度、效度檢驗(yàn)，這使得測(cè)量工具具有很強(qiáng)的客觀性，主要從以下幾個(gè)方面來(lái)說(shuō)明。

2.4.1 應(yīng)答率與回答率 應(yīng)答率為調(diào)查對(duì)象的完整答題數(shù)除以總題數(shù)，較低的應(yīng)答率會(huì)導(dǎo)致選擇偏倚。一些使用EUROPEP的研究，應(yīng)答率達(dá)到70%甚至更高。如果要使用EUROPEP，那么至少要達(dá)到60%的應(yīng)答率。回答率是指每一題的回答比例，我們認(rèn)為題目回答率在90%～100%是有效的，80%～90%是可以接受的，回答率小于80%是不可以接受的。我們認(rèn)為有一些方法可以增加應(yīng)答率，例如通過(guò)發(fā)送提醒函，據(jù)調(diào)查顯示這種方法能增加10%的應(yīng)答率。要想獲得可靠的較高的應(yīng)答率，必須使用一些提醒手段。我國(guó)許多在社區(qū)里進(jìn)行的調(diào)查多為面對(duì)面的調(diào)查，這樣有效避免了信息的丟失，提高了應(yīng)答率。

2.4.2 量表兩個(gè)維度的計(jì)算 EUROPEP的分?jǐn)?shù)一般合計(jì)到兩個(gè)維度:臨床行為 (1～16題)和組織機(jī)制 (17～23題)。它包含了組織和調(diào)查對(duì)象 (一般為患者)的綜合評(píng)價(jià)，這里的患者不是針對(duì)哪次來(lái)接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的患者，而是過(guò)去一年甚至一年以上曾接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的患者。

2.4.3 缺失值 在一些調(diào)查研究中，總有一些題目的回答是有缺失的 (答案是不相關(guān)/沒(méi)答案)。如果一份問(wèn)卷中患者有多于三分之一的題目答案是缺失的 (不相關(guān)/沒(méi)答案)，那么此份問(wèn)卷即被認(rèn)為是沒(méi)有意義的，許多EUROPEP使用者把它分類為“不清楚或不適用”，我們推薦使用這種方法當(dāng)作標(biāo)準(zhǔn)程序。如果沒(méi)有處理好缺失值，則會(huì)影響數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的結(jié)果。在任何研究中，缺失值都是一個(gè)大問(wèn)題，需要謹(jǐn)慎處理。此外，量表的應(yīng)用者可以根據(jù)實(shí)際情況對(duì)無(wú)效問(wèn)卷的定義進(jìn)行調(diào)整。

2.4.4 效度 指有效性，它是指測(cè)量工具或手段能夠準(zhǔn)確測(cè)出所需測(cè)量事物的程度。效度分為內(nèi)容效度、準(zhǔn)則效度及結(jié)構(gòu)效度。對(duì)于EUROPEP問(wèn)卷調(diào)查來(lái)說(shuō)，結(jié)構(gòu)效度通過(guò)評(píng)價(jià)患者滿意度與年齡、性別、健康狀態(tài)的關(guān)系進(jìn)行評(píng)估，利用斯皮爾曼相關(guān)系數(shù)來(lái)估計(jì)變量間的相互關(guān)系。在弗蘭德的滿意度調(diào)查中顯示:年齡較大的患者的滿意度比較高［6］，這一發(fā)現(xiàn)結(jié)果也符合許多其他研究的結(jié)果。有研究認(rèn)為年齡變量是最重要的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量，這可能反映出在幾代人之間接受衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)有真正的差別。例如，年齡較大的患者可能與他們的醫(yī)生有更密切的接觸，所以他們對(duì)全科醫(yī)生/全科醫(yī)療服務(wù)的滿意度比較高。意大利的滿意度調(diào)查研究顯示，滿意度沒(méi)有因?yàn)榛颊咝詣e不同而產(chǎn)生差異。意大利的滿意度調(diào)查研究也顯示醫(yī)生的臨床行為及組織機(jī)制得到較高的分?jǐn)?shù)也與患者好的健康狀態(tài)有密切聯(lián)系 (臨床行為r=0.10，P=0.003;組織機(jī)制r=0.06，P=0.06)［7］。與之前發(fā)現(xiàn)一致，年齡、健康狀況與較高的滿意度水平有密切關(guān)系，這使得這項(xiàng)測(cè)量表的結(jié)構(gòu)效度有較高的可信性。

2.4.5 信度 指檢測(cè)結(jié)果的一致性、穩(wěn)定性及可靠性。信度一般分兩類，內(nèi)在信度和外在信度，一般多以內(nèi)部一致性(阿爾法系數(shù))來(lái)表示內(nèi)在信度的高低，最常用的外在信度指標(biāo)是重測(cè)信度。題目的相關(guān)系數(shù) (r≥0.40)來(lái)決定范圍內(nèi)的每一條目是否充分與通過(guò)其他條目得出的總體分?jǐn)?shù)相關(guān)。丹麥的衛(wèi)生服務(wù)滿意度調(diào)查中，評(píng)估信度采用內(nèi)部一致性的阿爾法系數(shù) (0.8～0.92) 和平均相關(guān)系數(shù) (0.64 ～0.72)。意大利進(jìn)行的衛(wèi)生服務(wù)滿意度調(diào)查中，評(píng)估信度的阿爾法系數(shù)為0.90 ～0.95，平均相關(guān)性系數(shù)為 0.6 ～0.89。EUROPEP 問(wèn)卷通過(guò)了較高的信度、效度檢驗(yàn)，但我們一般定義可以接受的最低阿爾法值是0.80［8］。在丹麥進(jìn)行的滿意度調(diào)查中顯示，當(dāng)測(cè)量?jī)?nèi)部一致性時(shí)，認(rèn)為題目平均相關(guān)系數(shù)與題目的數(shù)量及樣本量的大小無(wú)關(guān)，但認(rèn)為平均相關(guān)系數(shù)至少應(yīng)該大于0.5［9］。

2.5 應(yīng)用領(lǐng)域 隨著EUROPEP的發(fā)展，這項(xiàng)調(diào)查工具已經(jīng)應(yīng)用于很多不同區(qū)域、地區(qū)和國(guó)家的項(xiàng)目。同時(shí)，它也是國(guó)際新項(xiàng)目的一部分，如環(huán)保局項(xiàng)目中的管理實(shí)踐 (2002—2005)［10］，EUROPEP也應(yīng)用于其中。目前，大約20多個(gè)國(guó)家使用該調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行本國(guó)某些領(lǐng)域的滿意度調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，所有國(guó)家的患者對(duì)他們的家庭醫(yī)生/全科醫(yī)生或是全科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是比較滿意的。全科醫(yī)療服務(wù)中，對(duì)于大多數(shù)所選擇的調(diào)查方面來(lái)說(shuō)，超過(guò)80%的患者認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)的提供是良好或優(yōu)秀的。不同國(guó)家之間的患者在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)中有些有趣的差異，例如，在有償?shù)男l(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中，患者對(duì)服務(wù)和組織方面的評(píng)價(jià)更積極［11］。

3 討論

國(guó)際上有若干關(guān)于滿意度調(diào)查的問(wèn)卷，我們認(rèn)為在開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度調(diào)查時(shí)需要選用國(guó)際社會(huì)認(rèn)可的具有一定影響力的問(wèn)卷。在滿意度調(diào)查工作中，應(yīng)盡量選擇可靠的調(diào)查方法，探索和評(píng)估新的調(diào)查方法，從而盡量避免調(diào)查中的各種消極因素，努力使調(diào)查結(jié)果更真實(shí)、更客觀［12］。我國(guó)某些城市曾應(yīng)用過(guò)具有一定標(biāo)準(zhǔn)的住院患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷，但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)服務(wù)滿意度調(diào)查問(wèn)卷通常是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自行開(kāi)發(fā)的，缺乏比較分析，側(cè)重滿意度評(píng)分而忽視患者體驗(yàn)，工具的品質(zhì)難以評(píng)價(jià)，調(diào)查結(jié)果對(duì)全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改善的決策支持作用不大［1］。而 EUROPEP是一個(gè)符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)滿意度測(cè)量工具，并先后應(yīng)用于16個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生服務(wù)滿意度調(diào)查，其中包括14個(gè)研究所涉及的國(guó)家 (意大利、愛(ài)爾蘭、盧森堡和希臘4個(gè)國(guó)家)無(wú)滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)24 016例接受全科醫(yī)學(xué)服務(wù)患者的調(diào)查驗(yàn)證，具備充分的技術(shù)質(zhì)量保證，因而對(duì)我們研究本地區(qū)的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)滿意度有很好的借鑒意義。

我們?cè)谑褂肊UROPEP時(shí)，必須要對(duì)其進(jìn)行本地化的處理，國(guó)外應(yīng)用時(shí)選擇的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為五分制，但在我國(guó)，社區(qū)進(jìn)行滿意度調(diào)查的調(diào)查對(duì)象多數(shù)是老年人，使用五分制的方法對(duì)老年人相對(duì)困難，因此考慮到我國(guó)現(xiàn)狀，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，可以用非常滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意五個(gè)層次替代五分制。在進(jìn)行本地化處理的時(shí)候，還可以采取讓患者及家屬參與滿意度調(diào)查表的設(shè)計(jì)修改，通過(guò)患者訪談和經(jīng)驗(yàn)分享，結(jié)合他們的意見(jiàn)和建議進(jìn)行修訂。除此之外，增加開(kāi)放式問(wèn)題有助于更好的獲取患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意情況。分析數(shù)據(jù)時(shí)，可以借鑒深圳賴光強(qiáng)等［13］做過(guò)的滿意度調(diào)查，分別從總滿意度、醫(yī)患溝通滿意度、醫(yī)學(xué)技術(shù)服務(wù)滿意度、服務(wù)組織滿意度等四個(gè)方面來(lái)全面評(píng)價(jià)就診患者的滿意度。我們可以只選擇“非常好”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的原因是使?jié)M意度指標(biāo)在各區(qū)域或人群間有足夠的變異程度，即如果采用通常的計(jì)算方法 (如回答“一般”及以上者比例)會(huì)使各區(qū)域和人群間滿意度非常接近而無(wú)法分析。

總之，隨著社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，患者滿意度調(diào)查應(yīng)該受到更高的重視，我們應(yīng)將患者滿意度信息作為評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和改進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，并保證其更加科學(xué)有效的開(kāi)展和實(shí)施，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的改進(jìn)提供更為可靠的參考依據(jù)。

1 楊輝，Shane Thomas.全科醫(yī)學(xué)服務(wù)體驗(yàn)和滿意度調(diào)查的國(guó)際進(jìn)展及借鑒［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2006，9(11):878-880.

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