血脂異常社區規范化管理方案的應用與效果評價研究

劉卡麗，尹朝霞，何堅榮，杜雪平

心血管病已成為發達國家和大部分發展中國家的第一位死亡原因，而血脂異常是心肌梗死、腦卒中等致殘、致死性動脈粥樣硬化性疾病的重要獨立危險因素之一，也是可干預的危險因素［1-4］。目前我國血脂異常的發病率呈不斷上升趨勢，2002年《中國居民營養與健康現狀》調查數據顯示，我國居民成人血脂異常患病率為18.6%，如此龐大的血脂異常人群若不加以控制管理將帶來越來越多的冠心病、缺血性腦卒中等心腦血管事件［5-7］。我國開展血脂異常防治工作勢在必行，特別是在社區開展規范的、經濟有效的血脂異常防治工作。本研究以社區衛生服務機構為基礎，以全科醫生為管理主體，對社區血脂異常患者進行規范化管理，初步探索適合基層衛生服務機構的血脂異常社區規范化管理方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究從2010年6月開始，在北京市西城區月壇社區衛生服務中心轄區內開展了為期6個月的社區血脂異常患者規范化管理。211例符合入選條件的血脂異常患者參與了此項研究，其中干預組105例，對照組106例。納入標準:(1)月壇社區衛生服務中心轄區的常住人口;(2)根據2007年《中國成人血脂異常防治指南》［1］總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油邊緣升高和升高者以及高密度脂蛋白膽固醇降低者，目前服用藥物降脂治療的患者;(3)同意參加本研究并自愿接受規范化管理的血脂異常患者。排除標準: (1)在規范化管理期間將離開本社區或不能完成為期6個月規范化管理的患者;(2)有明顯肝腎功能不全或近期患肝炎者;(3)合并有惡性腫瘤、甲狀腺疾患、系統性紅斑狼瘡、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、多囊卵巢綜合征等影響脂代謝者;(4)合并有精神疾患無法長期合作者。

1.2 研究方法 通過專家咨詢和文獻查閱制定血脂異常社區規范化管理方案，按照該方案的內容對北京市西城區月壇社區衛生服務中心的全科醫生和全科護士進行規范化管理培訓，經培訓合格者參與此研究。采用隨機數字表法將入選的211例血脂異常患者隨機分為干預組105例和對照組106例，由全科醫師或全科護士以問卷的形式收集研究對象的相關信息，包括患者的一般情況及健康現狀、血脂異常知識知曉情況、生活行為方式、相關實驗室檢查及體格檢查等四個方面的內容。對干預組患者進行為期6個月的規范化管理，管理的具體內容見1.3;對照組保持原有的社區治療管理方案，為患者提供常規的健康教育和門診服務。

1.3 規范化管理方案的主要內容

1.3.1 血脂異常患者健康檔案的建立和病情評估 為入組的血脂異常患者建立完整的慢性病管理健康檔案，對患者的所有與疾病相關的情況進行全面了解，評估病情，根據血脂水平及存在的心血管綜合危險因素進行危險分層，低危患者納入一級管理，中危患者納入二級管理，高危和極高危患者納入三級管理。

1.3.2 全面的健康教育 根據患者的血脂水平、不良生活方式及合并的疾病制定健康教育計劃，為期6個月的管理至少每月提供1次血脂異常知識健康教育，主要內容包括如何預防血脂異常、血脂異常的合理飲食、血脂異常的合并癥、血脂的監測、安全藥物降脂治療等。

1.3.3 個體化的飲食運動干預 按照患者性別、年齡和身高計算出理想體質量，然后根據理想體質量和工作性質，參照原來的生活習慣等因素計算每日所需總熱量，指導患者將總熱量換算成食品交換份配置到每日三餐;對患者的運動能力進行評價，按照患者平日的運動習慣，指導患者選擇合適的運動;每次隨訪均需對病情進行重新評估并為患者開出新的飲食、運動處方。

1.3.4 定期隨訪 一級和二級管理患者每2個月進行1次隨訪，三級管理患者每個月進行1次隨訪，隨訪的內容包括對一般情況的了解，體質量、腰圍、體質指數 (BMI)、血壓等指標的評估，健康教育、飲食運動干預評價;對于接受藥物調脂治療的患者，需對患者進行降脂治療療效評價，藥物副作用監測;每次隨訪需要對患者調脂治療是否達標進行評估，達標者繼續堅持目前治療，未達標者需調整治療方案。

1.4 統計學方法 數據經核對后采用Epidata 3.1錄入，采用SPSS16.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以(±s)表示，根據資料情況采用t檢驗或秩和檢驗;計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預組與對照組的一般情況比較 干預組與對照組的年齡、身高、體質量、腰圍及BMI比較，差異均無統計學意義(P＞0.05，見表1);干預組與對照組的性別、婚姻狀況、文化程度、職業、醫療費用支付方式、血脂異常危險分層、合并癥及調脂治療達標情況間比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表2)，具有均衡性。

表2 干預組與對照組的一般情況比較Table2 Comparison of general condition between intervention group and control group

2.2 干預組與對照組不良生活方式改變情況的比較 干預前，干預組與對照組的生活方式和習慣比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。干預后，干預組運動加強、食用油的攝入量減少、新鮮水果蔬菜攝入量增加、每日靜坐不動的時間減少、膳食結構優化，不良生活方式改變明顯，與對照組干預后比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05);干預組與對照組的吸煙、飲酒情況比較差異無統計學意義 (P＞0.05，見表3)。

表3 干預組與對照組不良生活方式改變情況的比較［n(%)］Table3 Comparison of unhealthy lifestyle changes between intervention group and control group

表1 干預組與對照組的一般情況比較(±s)Table1 Comparison of general condition between intervention group and control group

表1 干預組與對照組的一般情況比較(±s)Table1 Comparison of general condition between intervention group and control group

項目 干預組(n=105)對照組(n=106)t值P值71.19 ± 5.40 70.87 ±6.67 -0.146 0.884身高 (m) 1.60 ± 0.78 1.60 ±0.67 0.251 0.802體質量 (kg) 63.56 ± 9.04 65.64 ±9.52 1.692 0.105腰圍 (cm) 88.24 ±10.05 88.15 ±8.97 -0.700 0.944體質指數 (kg/m2)年齡 (歲)24.77 ± 2.92 25.53 ±3.40 1.722 0.087

2.3 兩組干預前后血脂水平比較 干預前，干預組與對照組的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇及三酰甘油比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05)。干預后，干預組的血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油降低，與干預后對照組比較，差異有統計學意義 (P＜0.05);高密度脂蛋白膽固醇間差異無統計學意義 (P＞0.05，見表4)。

表4 干預組與對照組的血脂水平比較(±s，mmol/L)Table4 Comparison of blood lipids between intervention group and control group

表4 干預組與對照組的血脂水平比較(±s，mmol/L)Table4 Comparison of blood lipids between intervention group and control group

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2.4 兩組干預前后調脂治療達標率比較 干預后干預組的降脂治療達標率由16.2%(17/105) 提高至42.9%(45/105)，對照組干預后的降脂治療達標率由17.0%(18/106)提高至23.6%(25/106)，干預后兩組達標率比較，差異有統計學意義 (χ2=8.724，P ＜0.05)。

3 討論

隨著人口老齡化、人民生活水平的不斷提高，我國人群血脂水平呈不斷上升的趨勢，采取經濟、合理、有效的血脂異常防治措施勢在必行。本研究初步探討了血脂異常患者的社區規范化管理方案，此方案較常規管理方案能更好地指導患者改變不良生活習慣，更有效地控制血脂，提高調脂治療的達標率，從而最終降低缺血性心腦血管疾病的發病率、死亡率。

3.1 血脂異常社區規范化管理方案 北京市西城區月壇社區衛生服務中心15年來對社區慢性病的管理進行了長期、系統的研究實踐，已制定出高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等多種慢性病的規范化管理方案，并在一定范圍內得到推廣實踐，取得了很好的效果。血脂異常社區規范化管理方案是在以上多種慢性病管理理論和實踐的基礎上制定和應用的。此研究在血脂異常患者的疾病管理上，從各個角度全面了解評估患者病情，健康教育細化、有針對性;飲食和運動干預規范并便于患者理解接受，滲透至日常生活當中;對患者的隨訪管理更規范，嚴格按照最新防治指南評估觀察病情;密切監督藥物治療的療效和不良反應，使藥物降脂治療更安全，也使患者的治療依從性在無形當中得到提升。國內在社區開展的血脂異常的防治研究大部分是針對健康教育、飲食指導方面的，研究顯示健康教育、飲食指導對血脂異常的治療有一定的輔助作用，能改變患者的不良生活方式，在一定程度上調節血脂水平，但此類研究僅從一個方面干預患者，未形成規范系統的管理模式，有一定的局限性。本研究較早對規范的、系統的、全面的血脂異常社區管理方案進行了探討。

3.2 患者不良生活方式改變 治療性生活方式改變 (therapeutic life-style change，TLC)是2007《中國成人血脂異常防治指南》提倡的控制血脂異常的基本和主要措施，恰當的生活方式改變對多數血脂異常患者起到與降脂藥物近似的治療效果，在有效控制血脂的同時可以減少心血管事件的發生［1，4］。社區管理血脂異常具有可及性、連續性、長期性等優點，醫患關系良好，患者依從性相對較高。本研究表明，社區血脂異常的規范化管理充分發揮了基層優勢，改變了患者高脂飲食、缺乏運動、膳食結構不合理等導致血脂異常的危險因素。吸煙、飲酒情況無明顯改變，這可能由于:一方面，北京市西城區月壇社區衛生服務中心長期對轄區居民進行健康教育，吸煙率、飲酒率相對較低;另一方面，吸煙、飲酒等不良習慣的改變是一個長期持續的過程，本次研究持續的時間相對較短，尚未能觀察到成效。國內外的相關研究肯定了治療性生活方式干預在調整治療中的重要地位，本研究表明，血脂異常社區規范化管理能充分發揮治療性生活方式改變的積極作用。

3.3 規范化管理效果評價 血脂異常社區規范化管理有利于提高患者血脂異常防治知識水平，加強血脂異常患者的自我健康管理意識;血脂異常社區規范化管理能有效改變患者不良生活方式，使治療性生活方式改變充分發揮積極作用;血脂異常社區規范化管理較常規管理降脂效果明顯，能明顯降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油水平，從而最終降低缺血性心腦血管疾病的危險性。通過規范化管理患者的不斷學習和管理過程，全科醫生自身的血脂異常防治知識水平得到提高，進一步加強了血脂異常患者的健康管理。

在規范化管理的調脂治療的治療率和達標率方面，美國和歐洲指南調脂治療目標值較《中國成人血脂異常防治指南》更嚴格，要求將總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇控制在更低水平。2005年美國針對社區3 810名65歲老年人的一項研究顯示，男性和女性患者的血脂異常治療率分別為43%和45.1%，總的治療率達43.0%;接受治療的血脂異常患者的達標率為60.3%。德國全國范圍內的1 511名全科醫生和35 869名患者參與的一項研究顯示，調脂治療的達標率男性和女性分別為55%和40%［8-9］。發表于Circulation上的數據表明，中國人群血脂異常 (總膽固醇＞6.24 mmol/L者)的治療率男性和女性分別為 18.1% 和 11.3%; 達標率則分別為 14% 和 9.5%［10］。美國、德國和我國在血脂異常的治療率、達標率方面均和各國指南要求有一定差距，我國差距更明顯［11］。本研究顯示，在社區實行血脂異常規范化管理能提高治療率和達標率，且此管理方案經濟、有效、可行，可為我國在社區開展血脂異常防治工作提供參考意見。因研究持續的時間較短，目前尚未能觀察到長期的血脂異常管理帶來的降低心血管病危險的效益，下一步研究將繼續觀察長期規范化管理的效果。

綜上所述，本研究在社區開展血脂異常防治工作，能充分發揮基層社區衛生服務機構的一級、二級預防作用，能為患者提供長期的、持續性的、連續性的健康照顧，并能隨時觀察病情變化、調整治療方案，為患者提供方便、有效、優質的健康服務。目前我國基層衛生服務機構醫務人員醫療水平良莠不齊，不利于在社區衛生服務機構廣泛推廣血脂異常的防治工作，故提高基層衛生服務機構醫務人員的診療水平是當務之急。此次研究已制定出血脂異常社區規范化管理方案的初稿，在北京市西城區月壇社區衛生服務中心的初步實施應用也取得了較好的效果。因參與本研究多為60歲以上的老年人，對中青年血脂異常患者的管理效果需進一步研究和評價。下一步研究工作將在更大范圍、更多人群內推廣規范化管理方案，并對長期規范化管理效果進行評價，不斷更新改進規范化管理方案。

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