帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經痛:預防與管理

周淑新，陳勝樂 (編譯)

帶狀皰疹 (Herpes zoster，shingles)以單側、皮節(jié)分布、疼痛性皰疹為特征，經識別可做出臨床診斷。美國評估的每年發(fā)生病例為100萬。年齡增長為主要風險因子。化驗室檢測，含多聚酶鏈反應能確定非典型病例。阿昔洛韋、泛昔洛韋、伐昔洛韋治療以縮短皮疹持續(xù)時間。輔助藥物，含阿片類鎮(zhèn)痛藥、三環(huán)類抗抑郁藥或皮質激素可緩解急性帶狀皰疹伴隨的疼痛。有關急性期用抗病毒治療以預防帶狀皰疹后神經痛(postherpetic neuralgia，PHN)的現(xiàn)有證據(jù)不一致。病變消退后，沿皮神經分布的帶狀皰疹后神經痛可持續(xù)30 d至＞6個月。有證據(jù)支持用三環(huán)類抗抑郁藥、加巴噴丁、普加巴林、長效阿片或曲馬多治療帶狀皰疹后神經痛;中等證據(jù)支持將辣椒堿乳膏或利多卡因貼片作為二線用藥。≥60歲的大多數(shù)成人，建議做免疫接種預防帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經痛［1］。

帶狀皰疹為疼痛性皰疹，因背根或顱神經節(jié)內的水痘－帶狀皰疹病毒再活化所致［1］(注:帶狀皰疹和水痘均由水痘－帶狀皰疹病毒引發(fā)。初次感染水痘－帶狀皰疹病毒導致患水痘，水痘治愈后，病毒以休眠/非活化狀態(tài)存留在體內背根神經節(jié)。經數(shù)年病毒再活化導致帶狀皰疹［2］)。美國每年近100萬人發(fā)病，發(fā)病率為3.2例/1 000人年。年齡增長為帶狀皰疹的主要風險因子。此病通常發(fā)生在50～79歲 (約有半數(shù)病例≥60歲［2］)，女性占病例的60%。其他風險因子包括免疫缺陷病毒感染、腫瘤、器官移植、用免疫抑制劑，及可致細胞介導免疫功能下降的其他醫(yī)學情況［1］。

臨床主要建議［1］

1 臨床表現(xiàn)［1－2］

前驅癥狀包括欠爽、頭痛、畏光、皮膚感覺異常，有時伴發(fā)熱。這些癥狀可出現(xiàn)于發(fā)疹前1～5 d。皮膚感覺異常，從癢和燒灼感至感覺過敏和劇痛。疼痛強度常導致誤診，如腎絞痛或心肌梗死，隨部位而定［1］。

皮疹 (見圖1～7)始于紅色丘疹，呈單側、皮節(jié)分布，很少越過中線。病變進展為清亮的水皰疹，3～5 d內變得混濁，然后結痂，2～4周內康復。局部皮膚可留有瘢痕或色素沉著改變。雖然皮疹可累及多皮節(jié)，但以腰背和面部皮節(jié)受累最常見［1］。

2 診斷［1］

帶狀皰疹通常依據(jù)于對特征及皮疹的識別做臨床診斷。無疹性帶狀皰疹病例的診斷較難，需做水痘－帶狀皰疹病毒活化反應實驗室診斷性檢測。收集皰疹液，用多聚酶鏈反應檢測法、病毒培養(yǎng)或直接免疫熒光抗原染色法做評價。帶狀皰疹診斷性檢測的準確度見表1。

圖1 帶狀皰疹［1］

圖2 面部帶狀皰疹［2］

圖3 腰部帶狀皰疹［2］

圖4 面部帶狀皰疹［2］

圖5 白血病兒童帶狀皰疹［2］

圖6 帶狀皰疹分布［2］

圖7 帶狀皰疹分布［2］

表1 帶狀皰疹診斷性檢測［1］

3 并發(fā)癥［1－2］

帶狀皰疹后神經痛是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，即皮疹消退后疹區(qū)持續(xù)性痛。＞80歲約有30%、60～65歲約有20%的病人發(fā)生帶狀皰疹后神經痛;而＜50歲者則少見。病毒在基底節(jié)內復制致神經損害、受累皮節(jié)疼痛。帶狀皰疹后疼痛表現(xiàn)為幾種類型:異常性疼痛 (非疼痛刺激感覺疼痛)、痛覺過敏(輕微疼痛刺激感覺劇痛)及感覺異常 (未加刺激而感覺異常)。

女性患帶狀皰疹后神經痛風險要大。其他風險因素包括老年、中至重度皮疹、皮疹期中至重度劇痛、眼睛受累及有前驅疼痛史。病變愈合后，帶狀皰疹后神經痛可持續(xù)30 d至＞6個月，大多數(shù)病例可自行緩解［1］。有些病例可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月，甚至數(shù)年［2］。帶狀皰疹后神經痛的發(fā)病率、持續(xù)時間及嚴重度隨年齡增長而增加［2］。

眼部帶狀皰疹占帶狀皰疹病人的5%～10%，可致永久性視力喪失及顱神經麻痹。這些病人需立即轉至眼科醫(yī)生。鏈球菌和葡萄球菌導致病變細菌重疊感染［1］(常為金黃色葡萄球菌所為，A組β溶血性鏈球菌少見［2］)，應口服相應抗生素治療。嚴重免疫抑制病人可發(fā)生腦炎、腦膜炎、脊髓炎、播散型皮膚受累及內臟病［1］(也可發(fā)生肺炎、肝炎、急性視網膜壞死［2］)。

4 急性帶狀皰疹的管理［1］

抗病毒療法為一線治療，發(fā)疹72 h內啟動治療可提高治愈率，緩解疼痛。尚無研究對啟動抗病毒治療的遠期效果做了調查，但可確信，對活動期皰疹病人有益。

美國食品和藥品管理局已批準阿昔洛韋、泛昔洛韋和伐昔洛韋用于急性帶狀皰疹的治療。這些制劑安全、耐受性好，副作用 (如頭痛、惡心)最少。雖然阿昔洛韋比泛昔洛韋或伐昔洛韋要便宜許多，但這3種藥均屬非專利藥 (見表2)。這些抗病毒制劑可減少急性帶狀皰疹的嚴重性和持續(xù)時間。某隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，與阿昔洛韋相比，伐昔洛韋使疼痛完全緩解要快 (44 d vs.51 d)，給藥頻率要少;泛昔洛韋呈現(xiàn)的效果與伐昔洛韋相似。局部用抗病毒制劑無效。

表2 帶狀皰疹抗病毒藥物治療［1］

雖然抗病毒藥物治療可減慢病毒生成，降低背根神經節(jié)的病毒負荷，有關這些藥物可降低皰疹后神經痛發(fā)生率、縮短病程的證據(jù)不一致。有些研究提示，無可用于預防帶狀皰疹后神經痛的抗病毒制劑，而其他研究報告提示可縮短癥狀持續(xù)時間。與安慰劑或阿昔洛韋相比，泛昔洛韋與伐昔洛韋效果要好。

僅抗病毒不足以緩解急性帶狀皰疹致人虛弱的疼痛。單用撲熱息痛或非甾體消炎藥，或與某弱阿片類藥或曲馬多聯(lián)合使用可控制輕至中度疼痛。而中－重度疼痛需用阿片類藥物(如羥氫可待酮、嗎啡)。急性發(fā)作期疼痛強度是發(fā)生帶狀皰疹后疼痛重要的預示因子，此階段給予的藥物治療可影響帶狀皰疹后疼痛的遠期結果。

若阿片類鎮(zhèn)痛藥不能迅速緩解疼痛，或對阿片類藥不耐受，可加輔助療法。建議用去甲替林、加巴噴丁、普加巴林，但對這些藥物用于緩解急性帶狀皰疹疼痛尚未做廣泛的研究。

阿昔洛韋加皮質激素治療可減輕急性帶狀皰疹疼痛，加速病變愈合及恢復日常活動。若屬無禁忌證老年人，可用皮質激素及抗病毒聯(lián)合療法。雖然皮質激素有抗炎作用，還可減少神經損傷和帶狀皰疹后神經痛風險，不過，某針對發(fā)疹后6個月預防帶狀皰疹后神經痛考科藍調查 (Cochrane review)發(fā)現(xiàn)，皮質激素與安慰劑間無顯著差異。

5 帶狀皰疹后神經痛的管理［1］

理論模型顯示，減輕帶狀皰疹急性期疼痛可阻礙慢性疼痛的啟動機制，以減少帶狀皰疹后神經痛風險。若發(fā)生此情況，治療焦點為預防慢性疼痛綜合征。已證明，有幾種藥物對帶狀皰疹后神經痛有效 (見表3)，應根據(jù)病人個體特性做選擇。對于老年病人及肌酐清除率降低者，其中許多藥需調整劑量。

表3 帶狀皰疹后神經痛的藥物治療［1］

三環(huán)類抗抑郁藥，如阿米替林、地昔帕明和去甲替林對神經性和其他慢性疼痛有痛覺調整作用。它們是帶狀皰疹后神經痛主要用藥，有證據(jù)支持它們的有效性。老年病人用三環(huán)類抗抑郁藥，應從小劑量開始且睡前服，注意監(jiān)測病人藥物的副作用及交互作用。

阿片類藥物有止痛作用，對帶狀皰疹后神經痛有幫助。有研究顯示，與安慰劑相比，病人用羥氫可待酮、嗎啡或美沙酮緩解疼痛效果要好。對所有病人應依據(jù)臨床反應對阿片類藥做謹慎調整。用羥氫可待酮尤其要注意，因當肌酐清除率＜60 ml/min/1.73 m2(1.00 ml/s/m2)時，其血清濃度可高出50%。已證實，與三環(huán)類抗抑郁藥相比，嗎啡和美沙酮緩解疼痛效果要好。某含7項試驗的考科藍調查發(fā)現(xiàn)，曲馬多對神經性疼痛有效，包括帶狀皰疹后神經痛。

有關抗驚厥劑研究顯示，帶狀皰疹后神經痛病人用加巴噴丁與普加巴林可使疼痛減輕近50%。另有加巴噴丁與普加巴林最大耐受劑量對照研究發(fā)現(xiàn)，兩者均可使疼痛分數(shù)下降，但加巴噴丁的副作用要少。

美國食品和藥品管理局已批準兩種藥可作為帶狀皰疹后神經痛治療的局部用藥。某含局部用利多卡因貼片幾項小型研究的考科藍調查報告了某些病人的獲益性，但可否作為一線治療還缺乏足夠的證據(jù)。某些劣質研究提示，辣椒堿 (從辣椒中提取)乳膏可有限地緩解帶狀皰疹神經痛。具有免疫能力的病人局部用抗病毒劑，如碘苷 (皰疹凈，美國無供應)可降低帶狀皰疹后神經痛發(fā)生率，不過證據(jù)質量欠佳。鞘內用無防腐劑甲基氫化潑尼松 (美國無供應)對頑固性帶狀皰疹后神經痛也有效。但僅在其他藥物無效時使用。

帶狀皰疹后神經痛其他治療調查表明，并不是所有的治療都有效。有幾項小型研究提示阿司匹林乳膏有幫助，但獲益不明顯。由于數(shù)據(jù)所限，未能針對抗驚厥劑丙戊酸鹽及卡馬西平提出建議。麻醉劑，如N－甲基－D－天 (門)冬氨酸受體拮抗劑在痛覺信號傳導中起作用，可使帶狀皰疹后神經痛病人獲益。與安慰劑相比，未能表明氯胺酮 (Ketamine，Ketalar)、右美沙芬 (dextromethorphan)和美金剛 (memantine，Namenda)緩解疼痛的效果要好。

6 預防［1－2］

有水痘史者均有可能患帶狀皰疹，包括兒童。50歲后發(fā)病風險驟增。帶狀皰疹通常終身僅有1次發(fā)病。少數(shù)病例可有第2次甚至第3次發(fā)病。帶狀皰疹活動期者可將水痘－帶狀皰疹病毒傳播給未患過水痘者。這些病例，暴露于病毒者可患水痘，但不會患帶狀皰疹。此病毒經與皰疹液直接接觸，而不經打噴嚏、咳嗽或偶然接觸進行傳播。病人處于皮疹水皰期有傳染性，而水皰期前和結痂后無傳染性。帶狀皰疹比水痘傳染性弱。遮蓋皮疹可減少傳染風險。因而，若為帶狀皰疹病人應該:(1)遮蓋皮疹; (2)避免抓撓皮疹; (3)經常洗手;(4)除非結痂避免接觸者包括:①無水痘既往史或未做疫苗接種妊娠女性;②早產兒或低體重新生兒;③免疫妥協(xié)者(用免疫抑制劑或做化療者、或器官移植接受者、及HIV感染者)［2］。

有數(shù)據(jù)表明，接種了疫苗的兒童，之后依然可患帶狀皰疹，不過發(fā)病率要低于感染過野生型水痘帶狀皰疹病毒者。某患白血病兒童研究表明，就患帶狀皰疹風險而言，疫苗接受者約為有水痘病史兒童的1/3［2］。

帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經痛是可預防的。美國疾病控制預防中心建議，≥60歲者，用單劑量帶狀皰疹疫苗。美國食品和藥品管理局最近批準帶狀皰疹疫苗用于50～59歲健康病人，2011年末，美國免疫實施咨詢委員會將就此人群建議用此疫苗進行投票表決。無需做血清學檢測，不用顧忌有否水痘病毒感染或帶狀皰疹史，便可接種疫苗。對此年齡組，認為同時使用其他滅活疫苗是安全的。對帶狀皰疹疫苗的特殊考慮見表 4［1］。

某帶狀皰疹預防研究發(fā)現(xiàn)，接種帶狀皰疹疫苗預防帶狀皰疹有效率為51.3%，預防帶狀皰疹后神經痛 (疼痛等級至少達3/10，發(fā)疹后疼痛至少持續(xù)90 d)的有效率為66.5%。已證實，帶狀皰疹病人的疫苗接種可使帶狀皰疹后神經痛發(fā)生率減少39%。3年為了防止1例帶狀皰疹需治療的人數(shù)為58例，而為了防止1例帶狀皰疹后神經痛需治療的人數(shù)為364例［1］。

可接種者中，接受帶狀皰疹疫苗接種的不足10%。病人調查顯示，許多人對此一無所知或認為無需接種。固然也包括費用問題。疫苗必須冷凍，應有可監(jiān)測及控制溫度的冰箱。在病人接種過程中，疫苗需保持冷藏，且30 min內完成接種。為了預防帶狀皰疹及帶狀皰疹神經痛，醫(yī)生在克服這些阻礙并鼓勵接種疫苗中起著重要作用［1］。

表4 接種帶狀皰疹病毒疫苗 (Zostavax)的特殊考慮［1］

后記:有數(shù)據(jù)表明帶狀皰疹的發(fā)病率為1.4‰～4.8‰。年齡增長是發(fā)病的主要風險，50歲后發(fā)病風險驟增。顯然，隨著人口的老齡化，發(fā)病率也會隨之上升。美國疾病控制預防中心建議，≥60歲的大多數(shù)成人用單劑量帶狀皰疹疫苗。其他風險因素包括免疫缺陷病毒感染、腫瘤、器官移植、用免疫抑制劑，及致免疫功能下降其他情況。有報道稱艾滋病病人發(fā)病率要大于同齡人的7倍。60歲以上，帶狀皰疹后神經痛發(fā)生率高達50%～75%。關于帶狀皰疹后神經痛治療用藥，需根據(jù)個體特征選擇用藥;對藥物副作用和藥物的交互作用進行監(jiān)測，依據(jù)臨床反應調整用藥和用藥劑量。微創(chuàng)介入治療是借助影像技術，將穿刺針定位于病變部位的背根神經節(jié)，注入糖皮質激素及阿霉素阻斷疼痛傳導;英國還介紹了脈沖射頻技術，將電壓控制在＜40 V，溫度控制在＜42℃，便不會損傷神經纖維，相對于傳統(tǒng)射頻法，脈沖射頻技術要安全;低濃度臭氧 (30%)有神經損傷修復作用。而我國中醫(yī)治療優(yōu)勢不可忽視。由于長期疼痛，致使生活質量、工作和社交能力下降。病人表現(xiàn)為抑郁、絕望或有自殺想法，因而要提供相應的心理治療和社會支持。在預防中病人教育不可缺少，比如處于皮疹活動期病人，應避免與新生兒、早產兒等易感染者接觸以減少發(fā)病。

1 Julia Fashner，Amanda L.Bell.Herpes zoster and postherpetic neuralgia:prevention and management［J］.Am Fam Physician，2011，83(12):1432－1437.published at http://www.aafp.org/afp/2011/0615/p1432.html.

2 CDC about shingles(herpes zoster) ［EB/OL］ .2010.published at http://www.cdc.gov/vaccines/vpd－vac/shingles/dis－faqs.html.