慢性病患者生命質量測定量表體系之支氣管哮喘量表的考評

張海嬌，趙芝煥，萬崇華，張曉馨，李曉梅

近年來，生命質量研究已成為國際性研究熱點［1］，生命質量評價的關鍵是研制測定工具即量表。目前用來測定哮喘患者生命質量的量表種類繁多，但是這些量表也存在很多問題，主要有:(1)不同的量表內容上各有各的側重點，使應用量表的學者在眾多的量表面前束手無策，無所適從，嚴重阻礙了該領域研究的進一步開展。(2)國內還沒有較好的哮喘特異性量表，李凡等［2］制定的“成人哮喘生存質量評分表”未能廣泛應用。對哮喘患者生命質量評價大多采用國外翻譯來的量表，但是生命質量是依賴文化背景產生的，國外的量表在國內使用有很多不足的地方。因此有必要研制適合我國文化的哮喘特異性量表。在國家自然科學基金的資助下，萬崇華等［3-4］用共性模塊和特異模塊結合的思想開發了慢性病患者生命質量測定量表體系之支氣管哮喘 (Quality of Life Instruments for Chronic Diseases-Bronchial Asthma，QLICD-BA)量表，本研究對該量表能否有效的用于哮喘患者進行考評。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的所有支氣管哮喘患者均為2010年1—12月昆明醫學院第一附屬醫院呼吸內二科住院部的患者。研究對象入選標準: (1)臨床上已確診的支氣管哮喘患者;(2)具有小學及小學以上的文化程度，具有一定的讀寫能力;(3)自愿參加測評并簽訂知情同意書。排除標準:(1)慢性阻塞性肺疾病等其他肺部疾病患者; (2)職業性哮喘; (3)危重哮喘;(4)合并有影響生命質量的其他疾患;(5)神志不清無法清楚表達自己內心感受者;(6)文盲或語言表達能力太差。診斷標準為2008年中華醫學會制定的支氣管哮喘診斷標準［5］。

1.2 研究方法 現場調查主要由課題組的研究生完成，研究者均經課題組正規培訓，調查方式為患者自評式，要求被調查患者有一定的文化程度，研究者為調查者做一個簡單的解釋說明，征得患者的同意后，由患者根據自己的具體情況填寫量表，但對行動困難、視力不好的患者，調查員可協助患者完成量表的填寫，但在協助過程中不能有引導性。原則上對調查對象分別在入院的第一天，第二或三天和出院當天各填寫一份調查表。每次測定時還同時使用SF-36量表，以便分析效標效度。入院第二或三天填表為計算重測信度，出院時填表為計算反應度。

1.3 測量學特性的分析 量表的測量學特性包括信度、效度和反應度。信度從以下三個方面考查:重測信度、同質信度(即內部一致性信度)和分半信度。對于重測信度，主要采用對部分患者在第二天進行重測，通過重測相關系數r、配對t檢驗兩種方法反映生命質量得分之間的一致性和差異性，同質信度和分半信度采用克隆巴赫系數 (Cronbach′sα)和分半系數來反映;效度從結構效度和效標效度兩方面評價，結構效度主要指條目-維度相關性，即各個條目與所屬領域及其他領域的相關關系，效標效度通過QLICD-BA量表與SF-36量表相應領域間的相關分析考評;反應度用第一次和第三次 (治療前后)測定領域分和總分配對t檢驗來評價。采用SPSS 13.0統計軟件進行統計描述、相關分析、配對t檢驗等。

2 結果

2.1 研究對象的一般情況 本次調查對象為100例哮喘患者，其中完成第一次調查100人，第二次67人，第三次100人;年齡25～70歲，平均年齡為 (39.0±15.61) 歲;男45人，女55人;職業構成:工人 24人 (24%)、農民 28人(28%)、教師20人 (20%)、干部15人 (15%)、個體7人(7%)、其他職業6人 (6%);文化水平分布上以初中水平為主，有32人 (32%)為初中水平，其次為高中水平26人(26%)，大專水平只有16人 (16%)，本科及以上16人(16%)，小學10人 (10%)。

2.2 信度 本次研究結果示:各領域的同質信度除特異模塊為0.69外，均大于0.8，各領域的分半信度得分均大于0.8;除哮喘特異模塊和軀體功能領域重測相關系數小于0.7外，其余均大于0.7;除哮喘特異模塊和軀體功能領域兩次得分均數配對t檢驗結果有統計學差異外，其余均無統計學差異。具體見表1、2。

表1 QLICD-BA信度評價結果Table1 The reliability of QLICD-BA

2.3 效度 條目-維度相關分析結果顯示QLICD-BA量表無論是共性模塊還是特異模塊，各條目得分與其所在領域得分之間的相關性較高，但與其他領域之間的相關性較低，具體見表3;從QLICD-BA量表與SF-36量表的相關分析可以看出相同或相似領域之間的相關系數大于不同或不相似領域間的相關系數，具體見表4。

2.4 反應度 采用配對t檢驗比較治療前后得分均數，從而評價各量表的反應度，結果顯示:各領域、模塊及量表總分均有統計學差異，具體見表5。

表2 QLICD-BA第一次和第二次測定得分均值的比較Table2 The comparison between the first mean scores and the second mean scores of QLICD-BA

表4 QLICD-BA與SF-36相應領域的相關系數Table4 Correlation coefficients between QLICD-BA domains and SF-36 domains

表5 QLICD-BA反應度的評價結果Table5 Responsiveness of QLICD-BA

3 討論

3.1 研制支氣管哮喘量表的必要性 支氣管哮喘是常見的慢性呼吸道疾病之一，近年來其患病率在全球范圍內有逐年增加的趨勢。支氣管哮喘癥狀反復發作，不僅影響患者的生理功能，而且引起心理情緒障礙和社會角色改變。評估哮喘患者病情輕重、療效好壞和預后優劣的常規指標的改善并不一定意味著健康狀況的必然好轉［6］，支氣管哮喘較難治愈，很難用治愈率來評價治療效果。而生命質量量表可以從多維度 (生理、心理、社會等)綜合地評價患者的生命質量，從而全面了解疾病給患者帶來的痛苦。目前用來測定哮喘患者生命質量的量表種類繁多，但是這些量表也存在很多問題，國內還沒有較好的哮喘特異性量表，對哮喘患者生命質量評價大多采用國外翻譯來的量表，然而生命質量是依賴文化背景產生的，國外的量表在國內使用有很多不足的地方，因此有必要研制適合我國文化的哮喘特異性量表。

表3 QLICD-BA各個條目與所屬領域及其他領域的相關關系Table3 Correlations between items and different domains

3.2 量表開發的思想 本研究是慢性病患者生命質量量表系列研制與應用課題中的一個部分，共性模塊要求適用于所有慢性病患者，特異性模塊要求適用于哮喘患者。量表開發思想是:共性模塊與特異模塊相結合研制適合中國文化的哮喘患者生命質量量表［3-4］。共性模塊和特異模塊結合的方式是目前國際上比較看好的量表開發方式。既可以將共性模塊的量表用于不同疾病之間的比較，又可以結合特異模塊針對性的對相應的疾病進行測量。該體系既可以彌補普適性量表與特異性量表自身的局限，彌補零散開發各量表存在的互不連接的弊端，又適應了中國國情，對推動生命質量研究向規范化、標準化方向發展有重大的理論和實踐意義。

3.3 信度 信度［7-8］也是可信度的簡稱，指調查表測量結果的可靠性、穩定性和一致性，也就是精確度。一般認為信度反映出系統中偶然誤差引起的變異程度，也就是多次重復測量中結果的重現。評價信度的方法很多，主要有重測信度、同質信度 (也稱內部一致性信度)、分半信度。內部一致性系數α介于0～1之間，愈大則信度愈高。有人認為α系數介于0.65～0.70為最小可接受值;系數介于0.70～0.80相當好;系數值介于0.80～0.90非常好［9］。本次研究結果示各領域的同質信度克朗巴赫系數α(Cronbach′sα)除特異模塊為0.69外其余均大于0.8，說明量表的內部一致性非常好。各領域的分半信度得分均大于0.8，分半信度值較高。重測信度，如果患者的健康狀況在一定時間段內未產生明顯變化，則前后兩次得到的生命質量測定得分沒有明顯差異，且相關性較大。本次測量在入院第一天進行第一次測量，入院第二或第三天進行第二次測量，除哮喘特異模塊和軀體功能領域重測相關系數小于0.7外，其余均大于0.7，除哮喘特異模塊和軀體功能領域兩次得分均數配對t檢驗結果有統計學差異外，其余均無統計學差異。多數哮喘患者經24～48 h治療后發作性氣短、胸悶、呼吸困難等癥狀明顯緩解，第二次測量與第一次測量間隔僅24～48 h，患者對第一次測量的結果仍可能存在記憶，這兩者均可能對重測信度結果造成影響。

3.4 效度 效度即調查表的有效性和正確性，亦即準確度。意指調查表確實測定了研究者所要測量的特征以及測定的程度，即測量指標或觀察結果在多大程度上反映了所測對象信息的客觀真實性，也就是調查表測量了什么，測量到什么程度，測量結果與試圖達到的目標之間的接近程度，評價的是偏倚和系統誤差問題［10］。我們從內容效度、結構效度、效標效度三個方面來考評QLICD-BA的效度。該量表由有關的各方面人員參與討論，并嚴格按照程序化方式進行條目篩選得到，所提出的條目池反應了WHO關于生命質量的內涵［11］及哮喘患者的特殊問題，保證了量表具有較好的內容效度。相關分析結果顯示無論是QLICD-BA共性模塊還是特異模塊，各條目得分與其所在領域得分之間的相關性較高，但與其他領域之間的相關性較低，可以認為量表的結構效度較好。效標效度是說明量表得分與某種外部準則 (效標)間的關聯程度，用測量得分與效度準則之間的相關系數表示，因為哮喘患者生命質量的測定沒有金標準，所以采用SF-36量表做效標，可以看出相同或相似領域之間的相關系數大于不同或不相似領域間的相關系數，因此可以認為QLICD-BA量表有較好的效標效度。綜上，QLICD-BA量表有很好的效度。

3.5 反應度 量表的反應度是指量表是否能夠探測出患者因治療等原因其生命質量在縱向時間上的反應，反應度是量表應用研究中最重要的指標，反應度可以反映患者在治療過程中不同階段的生命質量，對治療療效比較很有價值。對入院、出院兩次填表各領域及總分進行配對t檢驗結果示:各領域、模塊及量表總分均有統計學差異。可以認為QLICD-BA量表對患者生命質量變化比較敏感，有較好的反應度。

綜上所述，QLICD-BA量表具有較好的信度、效度、反應度，基本上能滿足臨床上的測評需求，可以作為我國哮喘患者生命質量的測評工具。由于量表的開發需要經過長時間的臨床考評，所以這次考評只是初步考評，量表的信度、效度、反應度還將在以后臨床應用中繼續觀察，從而發現不足并做進一步修改完善。

1 萬崇華.生命質量測定與評價方法［M］.昆明:云南大學出版社，1999.

2 李凡，蔡映云.支氣管哮喘生命質量評估表的制定、評估和臨床應用 ［J］.現代康復，2001，5(2):18-20.

3 萬崇華，高麗，李曉梅，等.慢性病患者生命質量測定量表體系共性模塊研制方法 (一) ［J］.中國心理衛生雜志，2005，19(11):723-726.

4 萬崇華，李曉梅，趙旭東，等.慢性病患者生命質量測定量表體系研究［J］.中國行為醫學科學，2005，14(12):1130-1131.

5 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南［J］.中華結核和呼吸志，2008，31(3):177-185.

6 楊昆，黃紹光.支氣管哮喘流行變化趨勢分析［J］.中華結核和呼吸雜志，2001，24(3):181-183.

7 李武，楊善華，王超秀，等.慢性肝炎患者生命質量測定量表QLICD-CH研制中的條目篩選 ［J］.中國全科醫學，2010，13(3):722.

8 Schover LR，Evans R，Von Eschenbach AC.Sexual rehabilitation and male radical cystectomy ［J］.JUrol，1986，136(5):1015-1017.

9 羅伯特.F.德威利著.魏勇剛，龍常權，宋武議譯.量表的編制理論與應用［M］.重慶:重慶大學出版社，2004.

10 McDowellⅠ，Newell C.Measuring Health:a guide to rating scales and questionnaire ［Z］.New York:Oxford University Press，1991.

11 The WHOQOL Group.The Word Health Organization Quality of Life assessment(WHOQOL):Devolvement and psychometric properties［J］.Soc Sci Med，1998，46(12):1569-1585.