中醫藥在社區衛生服務中的需求與供給情況研究

范博園

世界衛生組織 (WHO)指出，居民80%以上的健康需求可以在基層得到解決［1］。WHO在總結英國等國家開展社區衛生服務經驗的基礎上于20世紀70年代末提出了衛生服務的社區方向，作為推進初級衛生保健的重要方法和途徑［2］。我國政府最早提出社區衛生服務的觀點是在1997年召開的全國衛生工作會議《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中。2002年印發的《關于加快發展城市社區衛生服務的意見》中指出:根據居民需求，社區衛生服務機構要積極應用中醫藥、中西醫結合與民族醫藥的適宜技術，充分發揮中醫藥在社區衛生服務中的特色和優勢，形成了中醫藥社區衛生服務的全新局面。2009年《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革》中又明確提出了鼓勵中醫藥和民族醫藥發展，倡導發揮中醫藥簡、便、驗、廉在社區衛生服務中的作用。像太原市迎澤區中醫醫院在社區衛生服務中就彰顯其中西醫結合特色［3］:發揮了中西醫結合優勢和特色，采用中西醫結合方法防治疾病，切實為居民提供了安全、有效、便捷、廉價的社區醫療服務，得到了橋東社區居民的廣泛認可，深受患者好評。研究也表明中醫藥在社區衛生服務發展過程中存在一些困難，主要是:社區衛生服務機構中醫服務項目尚未形成體系，中醫藥優勢項目開展還十分薄弱;中西醫兩法防治疾病的社區衛生服務人員缺乏;中醫適宜技術的推廣不足和覆蓋面窄等。針對以上問題，本課題組特此開展中醫藥在社區衛生服務中的調研科研項目。希冀通過這次調研能為蘇州市政府各相關部門出臺政策提供參考依據;也為全國社區全面推進中醫藥政策提供依據，并對中醫藥發展提出合理化建議;使中醫藥能以更好的方式為社區居民提供服務，提高社區居民總體健康水平。

1 對象與方法

1.1 調查對象 根據蘇州市市區經濟文化發展狀況，分為老城區和非老城區，再依據老城區和非老城區的市轄區能否提供中醫藥服務為抽樣條件抽取能提供中醫藥服務的金閶區留園街道居民、相城區黃橋街道居民及不能提供中醫藥服務的平江區城北街道、蘇州工業園區唯亭鎮居民為本次居民調查對象，了解社區中醫藥服務的需求情況;為了解蘇州市社區中醫藥服務的供給情況，又因社區衛生服務中心服務半徑為該社區范圍，蘇州市中醫院承擔了部分社區服務責任且其服務半徑覆蓋整個蘇州市，故抽取金閶區留園街道社區衛生服務中心醫務人員、相城區黃橋街道社區衛生服務中心醫務人員，以及蘇州市中醫院醫務人員為本次醫務人員調查對象。

1.2 研究方法 于2010年7—8月采用偶遇抽樣調查，共隨機抽取630名社區居民;回收有效問卷619份，有效回收率為98.25%。醫務人員調查采用典型調查，共隨機抽取169名醫務人員。回收有效問卷166份，有效回收率為98.22%。問卷內容包括性別、戶籍、年齡、工作地點、職位等基本信息，包括對中醫藥認知的程度、對中醫藥優劣勢的看法、對中醫藥服務治療效果的評價等內容。

1.3 統計學方法 回收后的問卷經過核對后編碼，問卷的數據資料通過EpiData 2.1輸入計算機，再導入SPSS 16.0軟件進行資料的統計與分析。此次調研的資料分析運用了比較、歸納等定性方法與描述性統計、相關分析等定量方法。

2 結果

2.1 調查對象的基本情況

基于社區衛生服務是為當地社區居民提供有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務，但仍會涉及流動人口的衛生服務，所以此次居民調查以本地戶籍人口為主，對本地戶籍、常住流動和短期流動人口的調查對象比例控制在15:3:2的范圍內。實際調查結果為本地戶籍460人 (74.79%)、常住流動人口91人 (14.80%)、短期流動人口64人 (10.41%)，部分缺失。

2.1.2 居民性別和年齡 共調查男性310人，占50.82%，女性300人，占49.18%，缺失9人。20歲及以下40人，占6.48%，21～40歲有343人，占55.59%，41～60歲有177人，占28.69%，60歲以上有57人，占9.24%，缺失2人。

2.1.3 醫務人員分布、性別和工作職位 其中，蘇州市中醫院共100位醫務人員，占60.24%;黃橋街道社區衛生服務中心共35位，占21.08%;留園街道社區衛生服務中心共31位，占18.68%。男性醫務人員53人 (31.93%)，女性醫務人員113人 (68.07%)。其中，初中以下學歷的醫務人員有2名，占1.21%，高中、中專學歷的醫務人員有16名，占9.70%，大專學歷的醫務人員有57名，占34.55%，本科學歷的醫務人員有76名，占46.06%，而研究生及以上學歷的醫務人員有14名，占8.48%，缺失1人。

2.2 中醫藥在社區衛生服務中的需求

2.2.1 居民對社區中醫藥認知的程度

2.2.1.1 居民對中醫藥的信任度 近三分之二 (65.48%)的居民表示對中醫持“相信” (55.43%)或“很相信”(10.05%)的態度，“不相信”和“很不相信”的居民僅為3.40%和0.16%，說明社區居民對中醫普遍有較高的信任度，中醫藥有著深厚的群眾基礎。不同地區對中醫藥信任程度沒有統計學差異 (χ2=8.71，P＞0.05)，即社區居民對中醫藥普遍持信任態度，具體見表1。

表1 中醫信任程度與居民分布的列聯表［n(%)］Table1 Distribution of faith degree toward traditional Chinese medicine among the resident

2.2.1.2 居民對社區提供中醫服務的知曉度 相城區 (76/157)和金閶區 (63/152)居民都不到一半知道該區社區衛生服務機構能提供中醫服務。可見，社區居民對社區中醫服務的知曉度較低。總體而言，有近半的居民對社區衛生服務機構能否提供中醫服務并不了解。相城區黃橋街道居民對該社區衛生服務中心能提供中醫服務的知曉度雖最高，但也僅為48.41%;金閶區留園街道的社區居民僅41.45%認為該社區衛生服務機構能提供中醫服務。不同地區對于社區衛生服務機構提供中醫服務的知曉度有統計學差異 (χ2=28.06，P＜0.05)，即地區差異影響居民對社區衛生服務機構提供中醫服務的知曉度，具體見表2。

大腸桿菌病是危害家禽健康和存活的高發疾病，經常會與其他類型的疾病混合交叉感染，致使家禽出現敗血和腹瀉等癥狀，如果不對該病癥提高重視，不僅會影響家禽的健康，甚至還會引發禽類大量死亡。因此，養殖戶在日常養殖過程中需要對家禽疾病產生的各項情況進行全面的記錄，從而在家禽患病期間能夠根據禽類大腸桿菌病的發病癥狀采取有效的防治措施進行治療。

表2 居民對社區衛生服務機構提供中醫項服務的知曉度與居民分布的列聯表［n(%)］Table2 Familiarity distribution of community traditional Chinese medicine service among the residents

2.2.1.3 居民對社區提供中醫藥的需求 社區居民對各項中醫藥服務都有較高需求，居民希望社區衛生服務機構提供多元化的社區中醫藥服務。其中，居民對中成藥的需求最高，有48.61%，有將近一半的居民，余下依次為中草藥(46.82%)、針灸 (45.51%)和推拿按摩 (41.76%)，具體見表3。

表3 居民對社區中醫藥需求服務項目百分比表［n(%)］Table3 Residents demand of community traditional Chinese medicine service in percentage

2.2.2 居民對社區中醫藥優劣勢的看法

2.2.2.1 居民認為中醫藥在社區的有利形勢 調查結果顯示，社區居民認為中醫藥在社區的最大優點是毒副性小，有46.69%，其次為標本兼治和療效好，分別占31.02%和29.56%。在各年齡段中，除了年齡在20歲及以下的居民認為中醫藥在社區最大優點是有保健作用，其他年齡段的居民都認為中醫藥在社區的最大優點是毒副性小。不同年齡段對于中醫藥在社區的優點有統計學差異 (χ2=65.64，P＜0.05)，即不同年齡對社區中醫藥的優點看法不同，具體見表4。

表4 居民對社區中醫藥優勢看法與年齡的列聯表［n(%)］Table4 Attitude towards the advantages of community traditional Chinese medicine among different ages

2.2.2.2 居民認為中醫藥在社區的不利形勢 所有調查對象中，49.43%的居民認為中醫藥在社區最不利的方面是療效較西醫慢，其次為煎藥麻煩。不同的年齡段中，除了20歲及以下居民認為中醫藥在社區最大不足是煎藥麻煩，其他年齡段的居民都認為中醫藥在社區的最大不足是療效較西醫慢。不同年齡段對于中醫藥在社區的不足有統計學差異 (χ2=32.75，P＜0.05)，即不同年齡對社區中醫藥的缺點看法不同，具體見表5。

2.2.3 居民對社區中醫藥服務治療效果的評價 在調查到的對象中，近半的居民表示過接受過社區中醫藥服務，其中所有接受過社區中醫藥服務的居民認為效果很好的為40.75%，認為沒有效果的為5.82%，具體見圖1。可見，在接受過中醫藥服務的社區居民普遍對社區中醫藥服務效果評價很好，且認為社區提供的中醫藥服務沒有效果的人數極少。

2.3 中醫藥在社區衛生服務中的供給

2.3.1 醫務人員對社區中醫藥認知的程度

2.3.1.1 醫務人員對社區中醫藥的支持度 有84.15%的醫務人員表示支持社區衛生服務機構提供中醫藥服務。可見，醫務人員對社區提供中醫藥服務有很高的支持度。尤其是基層社區醫務人員比蘇州市中醫院的醫務人員支持度高。不同醫療機構醫務人員對社區衛生服務機構提供中醫藥服務的支持程度有統計學差異 (χ2=9.93，P＜0.05)，即醫務人員支持社區提供中醫藥服務，社區醫務人員支持度遠高于蘇州市中醫院，具體見表6。

表5 居民對社區中醫藥劣勢看法與年齡的列聯表［n(%)］Table5 Attitude towards the disadvantages of community traditional Chinese medicine among different ages

圖1 社區衛生服務機構提供中醫藥服務情況的百分比餅圖Figure1 Pie chart for the situation of community health service and its effects

2.3.1.2 醫務人員對社區中醫藥的建議 醫務人員也希望社區能提供多元化的中醫藥服務，只是各項服務項目的支持程度略不同于居民。醫務人員建議開展的社區中醫藥服務項目中百分比最高的是推拿按摩，占86.75%。余下依次為:針灸(85.34%)、火罐 (68.05%)、中成藥 (64.46%)，具體見表7。

表6 醫務人員對社區衛生服務機構提供中醫藥服務的支持程度與分布的列聯表 ［n(%)］Table6 Distribution of support toward community traditional Chinese medicine service among health worker

表7 醫務人員建議提供社區中醫藥的服務項目百分比表［n(%)］Table7 Suggestions from health workers concerning the types of community traditional Chinese medicine service

2.3.2 醫務人員對社區中醫藥優劣勢的看法

2.3.2.1 醫務人員認為中醫藥在社區的有利形勢 醫務人員認為中醫藥在社區最大優點是有保健作用，占63.25%;其次為毒副性小和可以未病先防，分別占56.02%和51.20%。不同醫療機構醫務人員對于中醫藥在社區的優點無統計學差異(χ2=10.33，P ＞0.05)。具體見表8。

表8 醫務人員對社區中醫藥優勢看法與所在機構的列聯表［n(%)］Table8 Attitude towards the advantages of community traditional Chinese medicine among health workers from different organizations

2.3.2.2 醫務人員認為中醫藥在社區的不利形勢 醫務人員認為中醫藥在社區最不利的方面是療效較西醫慢，有52.76%;其次為不便于攜帶和服用，占41.10%。不同醫療機構醫務人員對于中醫藥在社區的優點有統計學差異 (χ2=21.98，P＜0.05)，即不同醫療機構的醫務人員認為中醫藥在社區的不足方面不同。蘇州市中醫院醫務人員、黃橋街道社區衛生服務中心醫務人員認為中醫藥在社區最大不足是療效較西醫慢，留園街道社區衛生服務中心的醫務人員認為中醫藥在社區的最大不足是煎藥麻煩，具體見表9。

表9 醫務人員對社區中醫藥劣勢看法與所在機構的列聯表［n(%)］Table9 Attitude towards the disadvantages of community traditional Chinese medicine among health workers from different organizations

2.3.3 醫務人員對社區醫師待遇水平的評價 醫務人員對社區醫師的待遇水平滿意度并不高，所有調查的醫務人員中認為“低”有16.13%， “很低”的醫務人員有15.48%。調查顯示，黃橋街道社區衛生服務中心20.59%的醫務人員認為待遇“很低”，17.65%認為“低”;留園街道社區衛生服務中心的40.74%的醫務人員認為社區醫師的待遇“很低”，25.93%的醫務人員認為社區醫師的待遇為“低”。不同地區醫務人員對社區醫師的待遇評價差異有統計學意義 (χ2=29.157，P＜0.01)，具體見表10。

表10 社區醫師待遇看法與醫務人員分布的列聯表［n(%)］Table10 Attitude towards the salaries of community physicians among health workers from different organizations

3 討論與建議

以上調查結果的數據顯示居民對中醫服務較為認可，尤其是接受過中醫藥服務的社區居民普遍對社區中醫藥服務效果評價很好。這也明顯體現了中醫藥在社區中“簡、便、廉、驗”的特點。但通過此次調查，我們也發現中醫藥服務進社區仍存在著一些問題。

3.1 討論

3.1.1 居民對社區中醫藥服務知曉度低，要求多元化服務調查結果顯示居民對社區中醫藥服務知曉度低，從本次調查結果看相城區黃橋街道居民對該社區衛生服務中心能提供中醫藥服務的知曉度雖最高，也僅為48.41%;金閶區留園街道的社區居民僅41.45%認為該社區衛生服務機構能提供中醫藥服務。單一的醫療服務已經明顯不能滿足人們日益增長的衛生服務需求，社區衛生服務機構“六位一體”的工作理念正好順應了這一需求，從調查結果也可以看出，有近半的社區居民希望社區衛生服務機構提供中成藥服務，還有中草藥、針灸和推拿按摩等。

3.1.2 社區中醫藥優質人才缺少，醫務人員尋求制度化保障對于整個中醫師的醫療技術水平中，近半 (46.39%)的社區居民評價是“一般”;認為“高”和“很高”的分別僅占19.51%和4.92%;認為“低”和“很低”的分別占2.63%和0.33%。而且在醫務人員對社區中醫藥劣勢看法中，有41.84%的蘇州市中醫院醫務人員、38.24%的黃橋街道社區衛生服務中心醫務人員、22.58%的留園街道社區衛生服務中心的醫務人員認為社區中的中醫醫生技術不高是社區中醫藥的不足之處，足以影響社區中醫藥的發展。如這次調查的兩個社區衛生服務中心，他們所提供中醫藥服務主要是來自蘇州市中醫院和蘇州市立醫院的中醫專家的技術支持，一周一至兩天的專家坐診，很難體現有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務以及滿足現在社區居民日益增長衛生服務需求。

3.1.3 社區中醫藥高效項目不多，追求技術性突破 生活節奏的加快，競爭壓力的加大，現代醫學的沖擊，使得人們對診療過程要求不斷增高，49.43%的社區居民和52.76%的醫務人員認為療效較西醫慢是中醫藥在社區最不利的方面。眾所周知，西醫起效快但副作用大，中醫起效慢但毒副作用小(46.68%的社區居民、56.06%的醫務人員認為毒副作用小是社區中醫藥優點)，所以不論是基本醫療還是預防、康復、保健和慢病方面，中醫藥必須先突破療效慢的技術瓶頸。

3.2 建議

3.2.1 加大宣傳教育工作，深化社區中醫藥認知基礎 中醫藥有“簡、便、廉、驗”的特點，極易進入社區，進入家庭。中醫藥在社區有廣泛的群眾基礎。社區積極開展中醫藥宣傳工作，樹立社區中醫藥的正面形象，以多種形式向社區居民弘揚中醫藥文化和普及中醫藥科學知識。可以推行“三名三進”中醫藥工程，著力于突出中醫藥特色優勢，拓寬中醫藥服務領域，改革中醫藥服務模式，擴大中醫藥服務覆蓋面和利用率，建立和完善全省農村和社區中醫藥工作長效機制，提高農村、社區中醫藥服務可及性和服務能力，使城鄉居民享受到更多更好的中醫特色服務。亦可著力研究創作中醫藥科普讀物，為百姓提供科學、準確、權威的中醫藥基礎知識。此外，還可鼓勵文化藝術行業協助社區衛生服務工作，積極創作有關社區中醫藥的文藝和科普作品，然后以街道為單位，組織健康講座，發放健康宣傳資料;開放健教室，播放健教片;定期向居民免費發放各種健康處方等。最終促使群眾能多渠道了解社區中醫藥、喜愛社區中醫藥、享受社區中醫藥。

3.2.2 增加特色服務項目，加強社區中醫藥功能建設 發展社區衛生服務，應發揮其特色優勢，中醫藥具有“簡、便、廉、驗”特點，不僅囊括了內外婦兒等現代臨床醫學，而且還包括了預防、保健、康復等內容，與其他社區特色服務單一方向不同，符合社區全科醫學的理念。所以，以中醫藥形式將中醫藥滲透到社區衛生服務機構，有意識地鎖定一些能夠充分發中醫優勢與特長的切入點，發揮有中國特色社區“六位一體”功能，并逐步將這些切實可行的社區中醫藥適宜技術(服務)納入醫保報銷范圍內，從而引導社區居民對這些有效服務的利用。通過健康普查，掌握了社區內居民的健康狀況和非傳染性慢性疾病的疾病譜，以此制定防治計劃，在普查的基礎上，對社區居民進行健康體檢，建立富有中醫特色的家庭健康檔案等。將中醫傳統理論與全科理念進行結合與互補，充分發揮中醫藥在預防、養生、保健、康復等方面的優勢與作用。此外，中醫藥進入社區，使社區衛生服務機構開展其特色的服務，既滿足了社區居民對衛生服務多元化的需求，又改善了廣大群眾接受中醫藥服務的可及性。

3.2.3 完善政策制度體系，建立社區中醫藥人才團隊

3.2.3.1 建立社區中醫藥衛生服務體系，構建全面衛生服務網絡 中醫運用整體觀念，通過“望、聞、問、切”結合現代診斷技術，按照中醫理論辨證施治，實行個體化的診斷治療，是最先進、最人性化的服務，尤其適宜社區環境，有極其深厚的市場潛力，具有無可替代的優勢，既能降低衛生服務費用，方便群眾就醫，也能促進中醫藥事業的發展［4］。加強落實與改進社區中醫藥衛生服務體系的建設，有計劃、有步驟地構建以社區衛生服務中心和社區衛生服務站為主，以中醫門診部、中醫診所等其他基層中醫醫療機構為輔的社區中醫藥服務網絡，促進“小病在社區，大病進醫院”政策導向的不斷優化。

3.2.3.2 健全社區中醫藥制度保障體系，營造機構良好發展環境 財政投入政策，保證社區中醫藥發展。社區衛生服務中涉及的藥品采購、設施配置、人員培訓等工作項目的開展，這些都需要政府財政給予支持。

政府對社區中醫藥財政投入方式可分為兩種:補供方和補需方。直接補供方主要針對政府舉辦的社區中醫藥機構的基本建設、人員經費和設施配備等方面。補需方即對供方提供服務的購買，也就是通過第三方組織“團購”社區中醫藥衛生服務，促進社區中醫藥衛生服務提供者之間競爭，提高衛生效率與質量。

制定績效考核政策，提高行業監管水平。在已有的《中華人民共和國中醫藥條例》和《江蘇省發展中醫藥條例》基礎上，制定有關于社區特色中醫藥服務的服務標準、規范和考核制度。考核應以社區中醫藥機構任務完成情況、患者滿意度、居民健康改善狀況等進行綜合績效考核為基礎。

3.2.3.3 培養社區中醫藥衛生人才體系，提升人才隊伍整體水平 第一，對現有人才進行培訓，推進人才流動雙向培訓。制約社區衛生服務質量提高的一大因素是部分社區衛生人員素質偏低，缺乏社區理念和社區衛生服務知識，培養合格的社區全科醫生是當務之急，應重視對社區衛生人才的培養，為社區醫護人員提供學習提高的機會，有計劃地安排社區衛生工作人員參加培訓、進修及各種學術交流活動［5］。可請中醫院專家醫生定期到社區去進行專題講課，臨床帶教;社區衛生服務機構還可作為大型綜合醫院中、青年醫生的培養基地，在社區里深入群眾，了解在大醫院了解不到的民情，實現兩級醫療機構人才雙向流動培訓。

第二，潛在人才挖掘，引導人才“有心、安心”進社區。通過相關的政策引導，在各大中醫藥校區定向選拔、培養一批中醫藥專業的高學歷畢業生服務基層衛生服務組織。將社區醫療衛生人員全部納入事業單位編制，激勵潛在中醫藥人才“有心”立足基層、專研業務、服務居民;另一方面，提高中醫藥社區醫務人員的工資待遇，吸引更多的高學歷中醫藥人才“安心”待在社區，為社區居民服務。高等醫學院校方面，應校結合社區農村衛生工作需要，制定培養實用型專業人才特色的課程體系，在校園里鼓勵學生深入基層。

3.2.3.4 加強社區中醫藥科學研究體系，推進科研技術繼承創新 加強社區中醫的科研技術研究，從已有的中醫學術思想中挖掘出符合社區特色的有效方藥、方法、手段和技術，對現有的名方、名藥進行二次開發;在繼承的基礎上不斷創新，摸索出社區衛生服務機構常會接觸到的常見病、多發病的中醫藥治療流程，篩選、評價、推廣一批安全、有效、適宜的社區中醫藥技術、方法和方藥，達到毒副作用小且療效快的目的，以滿足人們日益增長的多元化醫療衛生服務需求，提高人民健康水平的同時，推動社區衛生服務與中醫藥衛生事業的共同發展。

中醫藥主管部門可增大中醫藥社區衛生工作研究的課題比例和科研指標項目。包括建立社區中醫藥臨床研究基地、技術研究中心、重點研究室、實驗室等，鼓勵保護民間自主研究開發安全有效的中醫藥產品。

1 中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定［J］.中國衛生經濟，1997，15(3):5－9.

2 彭迎春，蘇寧，何永潔，等.社區衛生服務機構崗位特征工作分析研究［J］.中國全科醫學，2011，14(4):1058.

3 中西結合顯優勢社區衛生服務好——太原市迎澤區中醫醫院在社區衛生服務中彰顯中西醫結合特色 ［J］.山西中醫，2009，25(3):2.

4 趙冰，王階，顏志芳，等.抓住機遇創建有中醫特色的社區衛生服務模式［J］.中醫藥管理雜志，2007，17(5):305－307.

5 池明.以社區為基礎開展慢性病控制綜合干預 ［J］.中國慢性病預防與控制，1999，7(2):85.