社康中心不合理使用抗菌藥的情況調查及對策研究

莫瑞豪，陳淵青，張 雪，孫瑋璇

社區健康服務中心 (簡稱社康中心)作為醫療衛生服務網絡的網底，承擔著為社區居民提供基本醫療和公共衛生服務的職責，為居民提供社區常見病、多發病的診療。目前，我市社康中心的大部分全科醫生是由專科醫生轉型而來，全科醫生的專業知識良莠不齊，同時由于人員短缺等原因，部分全科醫生接受合理用藥方面的知識培訓機會較少。另外，居民盲目依賴抗菌藥等因素，致使社康中心普遍存在不合理使用抗菌藥的現狀。濫用抗菌藥會導致藥品不良反應的增加、引起菌群失調、導致二重感染，同時加重了患者的經濟負擔。關注社康中心抗菌藥的不合理使用情況，對確保社區基本醫療服務質量和降低居民醫療費用很有必要，為此本研究對我市社康中心抗菌藥使用情況進行了調查分析。

1 資料與方法

1.1 全科診療處方調查 本次調查，是配合完成2010年度“開展全國社區衛生服務體系建設重點聯系城市第二次常規監測”的工作內容之一，調查自2010年3月開始至5月底結束。在我市600多家社康中心 (2008年12月31日前批準成立)中隨機抽取32家社康中心2009年1月1日—12月31日的全科診療處方，每個社康中心隨機抽取100張處方，共抽取了3 200張，根據臨床藥理學知識、文獻資料、藥品說明書、公開出版的藥理書籍，對所使用的抗菌藥進行統計和分析。

1.2 全科醫生問卷調查 本次針對社康中心不合理使用抗菌藥的問卷調查，是從被抽中調查處方的32家社康中心中每家隨機抽取一名全科醫生，共32名。為減少人為因素的干擾，要求問卷填寫由全科醫生獨立完成，并采用無記名和電子文檔的形式。共發出問卷32份，收回有效問卷32份。

2 結果

2.1 全科診療處方調查 本次調查的32家社康中心3 200張全科診療處方中，抗菌藥處方共有1 431張，占處方總數的44.7%(見表1);不合理使用抗菌藥處方921張，不合格率為28.8%，占所查抗菌藥處方的64.4%(見表2);不合理使用抗菌藥分類見表3。

表1 社康中心抗菌藥使用概況Table1 The general information of the antibacterial usage in thecommunity health centers

表2 不合理使用抗菌藥處方概況Table2 The general information of the irrational antibiotic prescriptions

表3 不合理使用抗菌藥分類表Table3 The classification tables of the irrational usage of antibiotics

2.2 全科醫生問卷調查結果 本次問卷調查的對象均為全科醫生，是從被調查的32家社康中心每家抽取一名全科醫生，共32名，其中，初級職稱6名、中級職稱22名、高級職稱4名。問卷調查結果顯示，所調查的32名全科醫生中，年均接受抗菌藥合理使用相關知識培訓次數低于0.5次者，占46.9%;導致社康中心不合理使用抗菌藥相關因素前三位分別是:上級業務部門的指導和監督不夠 (93.8%)、居民對抗菌藥的認識偏差和依賴 (78.1%)、全科醫生掌握合理用藥知識的程度 (62.5%)，具體見表4、5、6。

表4 全科醫生的資歷分組Table4 The classification tables of the GP′s qualification

表5 任職全科醫生年均接受抗菌藥合理使用相關知識培訓次數分組Table5 The classification tables of the annual mean training about rational usage antibiotics that the GP had taken part in

表6 導致社康中心不合理使用抗菌藥相關因素問卷調查Table6 The questionnaire examination Tableof the causeSthat lead to useing antibiotics irrationally in the community health centers

3 討論

3.1 根據WTO的建議，發展中國家平均抗菌藥使用率應為20.0% ～26.8%［1］。從本次調查情況分析，在隨機抽取的32家社康中心3 200張全科診療處方中，社康中心抗菌藥處方使用比例為44.7%，屬于超標的范圍。單藥使用抗菌藥比例為82.5%，占抗菌藥使用的大多數，符合抗菌藥的使用原則;二聯及以上抗菌藥使用比例為17.5%。由表2看出，在二聯及以上抗菌藥聯用的處方中，89.6%是不合理處方，說明在社康中心診治社區常見病、多發病時，大多情況下單用抗菌藥已足夠。在我國抗菌藥不合理使用的比例為25% ～56%［2］，由表2可看出社康中心抗菌藥不合理使用比例為64.4%，屬于嚴重偏高。

3.2 無適應證用藥 本調查385張無適應證用藥的不合格處方中，有347張是全科醫生對上呼吸道感染 (包括急性咽炎、皰疹性咽炎)的患者使用了口服或靜滴抗菌藥，占無適應證用藥處方的90.0%，即全科醫生對以病毒感染為主的上呼吸道感染，在無明顯細菌感染的情況下使用了抗菌藥，甚至二聯抗菌藥合用。另外，在以抗菌藥與抗病毒藥或再加用激素的聯用中，這種大包圍式用藥方法可引起病毒感染加劇、過敏反應、二重感染等潛在不良反應的增加。

社康中心全科診療以社區常見病、多發病為主，根據《深圳市社區健康服務年度工作績效評估書 (1999—2010)》，上呼吸道感染占全科診療服務總量的48%～52%，占感染性疾病的85%以上。全科醫生在診治上呼吸道感染患者時，多數情況下使用了抗菌藥，導致這種帶普遍性的不合理做法，主要有如下幾方面的原因:第一，大部分的全科醫生認為社康中心不合理使用抗菌藥與居民有關，例如，與居民對抗菌藥的認識偏差和患者給予醫生的壓力有關。第二，部分全科醫生錯誤性習慣思維和怕擔責任，認為對上呼吸道感染，不論是病毒感染或合并細菌感染，使用抗菌藥和抗病毒藥物聯用準沒錯。

3.3 對急性氣管炎、扁桃體炎、牙周膿腫等輕度感染采用了二種或以上抗菌藥聯用，不符合抗菌藥使用指導原則，增加了藥物不良反應的幾率，并加重了患者經濟負擔。由表6看出，有50%以上的全科醫生認為社康中心不合理使用抗菌藥與醫生為了“保險起見”有關，從本次調查所發現的對于輕度感染患者使用兩種或以上的抗菌藥情況分析，部分全科醫生認為這樣做更“保險”，例如在不能明確判斷是革蘭氏陽性菌感染或革蘭氏陰性菌感染的情況下，分別用上針對革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌的抗菌藥。

3.4 給藥次數不合理 從調查結果分析，主要表現為全科醫生對時間依賴性抗菌藥如青霉素類和頭孢菌素類，采用了每日1次靜滴或肌肉注射的給藥方法。這種給藥方法可導致血藥濃度迅速上升，并可能超劑量，如頭孢尼西鈉2.0 g，靜滴，每日1次，無法維持有效血藥濃度，不僅不能有效殺滅細菌，還可能引起熱原反應［3］。造成這種不合理用藥主要有兩方面的原因:第一，部分全科醫生對濃度依賴型抗菌藥和時間依賴型抗菌藥的概念和使用方法不了解。時間依賴型抗菌藥的殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度的時間，此類抗菌藥無抗菌后效應，其抗菌原則是將用藥時間間隔縮短，而不必將每次劑量加大，通常一日2～4次給藥［4］;濃度依賴型抗菌藥，如喹諾酮類，每日1次給予足夠劑量即可起到殺菌效果。第二，居民對每日兩次或以上的靜脈滴注不接受。

3.5 序貫用藥使用不當 從本次調查的處方看出，部分全科醫生對抗菌藥序貫用藥不合理的做法是靜滴用抗菌藥與該用的口服抗菌藥抗菌譜不一致，例如，靜滴左氧氟沙星，口服則改為頭孢氨芐緩釋膠囊，或者是靜滴第一代頭孢類抗菌藥而口服則改為第二代頭孢類抗菌藥，或靜滴第一、二代頭孢類抗菌藥而口服第三代頭孢類抗菌藥。如靜滴頭孢替唑，口服頭孢呋辛脂;靜滴頭孢替唑，口服頭孢克肟，均不符合抗菌藥序貫用藥使用原則［5］，降低了抗菌藥的藥效。其原因主要是部分全科醫生沒有掌握抗菌藥序貫用藥知識。

3.6 用藥檔次過高 對扁桃體炎、急性胃腸炎等直接使用第三代頭孢，不符合抗菌藥使用原則，還可能使耐藥性增加［6］，并加重了患者的經濟負擔。造成這種不合理現象的主要原因是:第一，部分居民誤認為一旦患“感染”就必須使用抗菌藥、且藥價越貴療效一定越好，因此主動要求醫生使用高檔抗菌藥;第二，不排除與全科醫生為提高經濟效益有關聯。由表6看出，9.4%的全科醫生認為社康中心不合理使用抗菌藥與激勵性績效工資分配有關，部分社康中心把抗菌藥的收入作為工作績效的指標之一。

3.7 重復用藥 本次調查所發現的重復用藥不合理使用抗菌藥處方中，大多數是第一代頭孢類抗菌藥與第二代頭孢類抗菌藥聯用，如同時靜滴頭孢拉定和頭孢呋辛鈉。造成這種不合理用藥的原因主要是部分全科醫生誤認為二者聯用可提高殺菌效果。

3.8 對全科醫生的問卷調查 被調查的全科醫生絕大部分從事全科診療工作4年以上，并具有中、高級職稱，有較強的獨立工作能力，對社區常見病、多發病的診治應有較豐富的經驗，熟悉社區基本用藥目錄，在思想上有自主權，能獨立完成問卷內容，所以他們所回答的問題應具有一定參考價值。

3.9 對策探索

3.9.1 至少每年要對全科醫生進行一次有關合理用藥的知識培訓。從表5看出，近50%的全科醫生每2年接受社區合理使用抗菌藥相關知識培訓的機會少于一次，個別全科醫生甚至只在崗位培訓時接受過相關知識的培訓，能每年至少參加1次培訓的全科醫生不足10%。從表6看出，93.8%的全科醫生認為，社康中心不合理使用抗菌藥與上級業務部門的指導和監督不到位有關。另外，全科醫生無適應證用藥、對輕度感染使用二聯及以上抗菌藥、給藥次數不合理、序貫用藥使用不當、重復用藥等均與全科醫生合理用藥知識缺失有關。

3.9.2 社康中心要定期對社區居民開展合理用藥知識的健康教育。全科醫生應利用居民到社康中心就診的機會，對居民進行1～3分鐘面對面的有針對性的合理使用抗菌藥知識健康教育，因為這是社區居民最容易接受和最有效的健康教育方式之一。全科醫生至少每季度一次開展“社區大講堂”活動，給居民傳授合理用藥知識，逐步改變居民盲目依賴抗菌藥的錯誤理念。

3.9.3 切斷抗菌藥收入與全科醫生激勵性績效工資分配掛鉤，社康中心藥品收入不作為衡量工作績效的指標，從本次調查發現，績效好的社康中心其抗菌藥使用比例普通偏高。

3.9.4 完善社康中心基本設備配置，尤其是全自動血、尿常規檢查儀，建議全科醫生在給患者使用抗菌藥前應首先完善基本的輔助檢查，改變使用抗菌藥經驗為先的做法。

3.9.5 對社康中心使用抗菌藥情況實行動態監管，每月對社康中心每種抗菌藥的使用量和每位全科醫生使用抗菌藥金額進行統計、公示，設置相關的預警指標，對使用量異常的抗菌藥及時進行警示。

3.9.6 建議對抗菌藥的合理使用進行立法。抗菌藥的合理使用須從源頭抓起，包括規范各級醫院合理使用抗菌藥。社康中心是醫療衛生機構的網底，從部分居民外帶抗菌藥 (在上級醫院開具)到社康中心注射的情況看出，上級醫院同樣普遍存在抗菌藥不合理使用的情況。因此建議通過立法的形式，規范各級醫療機構合理使用抗菌藥。

1 羅嵇寧.社區衛生服務機構抗菌素使用及聯用情況分析［J］.中國初級衛生保健，2007，21(5):22-24.

2 劉敬偉，甘霖，肖水源，等.2003-2009年102家醫院住院患者抗菌藥使用的趨勢研究 ［J］.中國全科醫學，2011，14(1):102.

3 楊玉香，畢海靜.抗菌藥物不合理使用145例類型及原因分析［J］.中國誤診學雜志，2008，8(3):638.

4 李俊英.我院抗菌藥物應用情況調查與分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(7):902.

5 郭振鋒.抗生素序貫療法治療小兒社區獲得性肺炎220例［J］.臨床醫藥實踐，2010，19(9):1310-1311.

6 裴向前.我院2007年度門診抗菌藥物不合理用藥處方分析［J］.河北醫藥，2009，31(19):2659.