IgM腎病十例臨床特點分析

楊 旭，吳 巖，李晗笑，王艷秋

IgM腎病是一免疫病理診斷，其發病機制不清，對其臨床特點的描述也不盡相同。現對2008年3月—2009年3月中國醫科大學附屬盛京醫院收治的10例IgM腎病患者的臨床資料進行回顧性分析，總結其臨床表現、病理特點、尿足細胞排泄特點及治療反應，進一步探討IgM腎病的發病機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例患者均于我院腎內科經腎穿刺活檢證實為IgM腎病，男6例，女4例;年齡20～68歲，平均45歲;腎穿刺前病程7 d～18個月。其中復發性腎病1例，激素依賴性腎病1例，其余患者為初次發病。

1.2 方法 回顧性收集10例IgM腎病患者的臨床資料，總結其臨床特征。

2 結果

2.1 臨床表現 10例患者中表現為腎病綜合征9例，腎小球腎炎1例。均有不同程度的水腫，血尿3例，均為鏡下血尿(血尿定義為尿常規紅細胞 ＞4.5個/HP)。伴高血壓者4例，其中3例為原發性高血壓，1例為腎性高血壓。伴腎功能損害者1例。前驅感染3例，均為上呼吸道感染。乙肝病毒攜帶者1例，腎組織無乙型肝炎表面抗原 (HBsAg)沉積。10例患者的基本情況見表1。

2.2 腎臟病理學特點 所有患者在B超引導下行經皮腎穿刺活組織檢查證實為IgM腎病，除外IgA腎病、微小病變、局灶節段性腎小球硬化等。所有患者獲得的腎組織標本均含10個以上腎小球。5例患者有全球硬化 (1～9個，占全部腎小球的0.03% ～39.00%)，年齡均在40歲及以上，但與年齡不完全成比例，與病程和高血壓程度相關。所有患者光鏡下可見彌漫性中度系膜細胞增生和系膜基質增多(1例為輕～中度)，部分毛細血管管腔狹窄或毛細血管襻皺縮，臟層上皮細胞腫脹，間質損害輕微。灶性小管萎縮，4例患者管腔內見透明蛋白管型。6例見灶性間質水腫，7例有灶性炎性細胞浸潤，為單核細胞及淋巴細胞，其中3例有嗜酸粒細胞浸潤 (其中1例有較多的嗜酸粒細胞浸潤，其外周血嗜酸粒細胞計數也明顯增加)，1例有灶性纖維化，臨床表現為腎小球腎炎。10例患者均可見小動脈的透明變性，以入球小動脈為主，其中3例小葉間動脈有透明變性，2例弓形動脈分支內見小動脈壁增厚。3例均為原發性高血壓患者。

2.3 免疫病理特點 所有患者IgM(++)顆粒狀沉積在系膜區，C3顆粒狀沉積于系膜區，(++)者1例，(+)者8例，(±)者1例。1例C1q(+)，此例為乙肝病毒攜帶者，且血中提示病毒有復制，HBVDNA＞5E7(正常 ＜10E3)，但腎組織中HBsAg(－)，HBcAg(－)。1例IgA(±)沉積在系膜區。

2.4 尿足細胞排泄特點 采用免疫酶細胞化學方法podocalyxin(PCX)單克隆抗體進行標記，計數足細胞。10例患者中9例尿中無足細胞排出，1例有少量排出，為2個/20HP。病理上有灶性纖維化，臨床表現為腎小球腎炎。

2.5 治療方法及對治療的反應 采用激素治療為主的治療方案，單純激素 (潑尼松1 mg/kg)治療7例，來氟米特 (愛若華)治療2例，潑尼松聯合來氟米特治療1例，激素依賴性患者加用環磷酰胺治療。隨診患者觀察治療效果。絕大多數患者對治療的反應良好，9例完全緩解(臨床表現完全消失，血漿清蛋白＞35 g/L，尿蛋白定量＜0.3 g/24 h，腎功能正常)，其中2例自發緩解，但仍應用激素系統治療;1例部分緩解 (臨床表現完全消失，尿蛋白定量較基礎值下降50%以上，但＞0.3 g/24 h，腎功能正常)。3例復發 (在減藥過程中或停藥后又出現相應的臨床表現和實驗室結果異常)，其中1例為停藥 (來氟米特)6個月后復發，再次應用來氟米特效果仍很好，用藥1.5個月尿蛋白轉陰;1例在激素減量過程中復發，加用環磷酰胺治療1.5個月，尿蛋白轉陰;1例用藥4個月停藥后復發，目前在用藥觀察中。

3 討論

IgM腎病占原發性腎小球疾病腎活檢病例的4.4% ～10.3%［1］，在本文中占同期腎活檢總例數的5.3% (10/187)。既往報道該病發病年齡較輕［2］，而本組患者平均年齡偏大 (45歲)，考慮與各單位不同年齡段患者腎穿刺的指征不完全相同有關。在我科，青少年初發腎病綜合征一般先治療，而中老年腎病患者因病理類型復雜，多接受腎活檢病理檢查。IgM腎病臨床表現以腎病綜合征為主，無肉眼血尿，可有少量的鏡下血尿。有前驅感染4例，血IgM升高4例，只有1例明顯升高，且與感染無相關性。IgG降低或正常。補體C3無降低。病理特點是彌漫性系膜細胞和系膜基質增生，間質改變輕微，但可見到血管病變，以入球小動脈為代表的小動脈透明變性最為典型。免疫病理特點是IgM及C3在系膜區呈顆粒樣沉積，而很少合并其他免疫球蛋白沉積。對激素及來氟米特的治療反應良好，但減量過快可造成復發。

表1 IgM腎病患者的基本情況Table 1 The basic situation of patients with IgM Nephropathy

足細胞是腎小球濾過屏障的重要組成部分，在各種損傷因素作用下，足細胞發生形態改變，早期為足突融合，損傷嚴重時可以從基底膜上脫離，從尿中排出，臨床上出現蛋白尿和腎功能不全。足細胞是終末分化的細胞，不具有再生和轉分化的特點，一旦脫落不能再生，并可造成球囊粘連，進而造成腎小球硬化，腎功能減退。一些研究已發現，尿液中脫落足細胞的數量對于判斷多種蛋白尿性疾病的活動性和進展有臨床意義［3－5］。小鼠抗人足細胞podocalyxin單克隆抗體尿沉渣染色，是一種特異性檢測尿足細胞的方法，被廣泛應用［6］。本研究觀察了 IgM腎病患者足細胞排泄情況，有9例患者尿足細胞排泄量為0/20HP，僅有1例為2個/20HP。無足細胞排泄，說明足細胞未從基底膜脫離，腎臟無嚴重損傷，結合腎臟病理顯示的臟層上皮細胞腫脹，很少有球囊粘連，間質損傷輕微，可以解釋為什么10例患者表現出對激素和免疫抑制劑的良好反應性。但因本組病例數較少，隨診時間短，其遠期預后還需進一步隨診觀察。

IgM腎病的發病機制不清，一些學者觀察到IgM的沉積部位與病變嚴重程度相關，因此認為IgM參與IgM腎病的致病［1，7］，但一些研究并未發現 IgM 沉積有致病作用［8］。在這10例患者的腎組織中IgM均沉積于系膜區，在血管壁沒有沉積，因此臨床預后較好。另外患者外周血中有4例IgM升高，3例輕度升高，1例明顯升高，完善相關檢查除外骨髓瘤，激素治療效果很好，尿蛋白2周轉陰，隨診半年，但IgM仍明顯升高，目前正處于密切監測中。因此IgM在疾病中所起的作用不清，本研究的樣本量較小，需進一步擴大樣本量來總結該病臨床表現，實驗室檢查特點與病理之間的關系。

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