施他寧聯合清胰湯治療重癥急性胰腺炎63例臨床分析

陳文軒 林炳鏘 王榮林 福建醫科大學附屬協和醫院急診外科 福州 350001

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險惡、表現復雜、并發癥多、病死率較高的急腹征，約占急性胰腺炎的10%～20%[1]。研究表明，SAP可出現全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），若不及時有效治療可引發多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）乃至多器官衰竭而致死[2]。筆者總結福建醫科大學附屬協和醫院急診外科2008年5月—2010年5月收治的臨床確診為SAP經施他寧和清胰湯聯合治療的患者63例，結合有關文獻，對其臨床療效分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 治療組63例，男41例，女22例，平均年齡（45.3±13.7）歲。其中膽源性32例，酒精性23例，不明原因8例；入院時臨床表現腹痛腹脹63例，惡心、嘔吐48例，發熱42例，休克6例，急性呼吸窘迫綜合征 5例；APACHEⅡ評分（14.0±1.7）分。對照組 60例，男 44例，女 16例，平均年齡（44.9±12.6）；其中膽源性35例，酒精性18例，不明原因7例；入院時臨床表現腹痛腹脹60例，惡心、嘔吐44例；發熱43例，休克6例，急性呼吸窘迫綜合征4例；APACHEⅡ評分（14.2±1.3）分。兩組臨床資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 SAP診斷標準及APACHEⅡ評分均按照中華醫學會外科分會胰腺病學組有關急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準[3]。

2 方 法

2.1 治療方法 治療組用施他寧6mg/d加入生理鹽水，微量泵24h靜脈滴注維持；清胰湯：柴胡15g，黃芪、胡連各10g，杭芍15g，木香、元胡各10g，大黃15g（后下），芒硝10g（沖服），水煎制成200mL煎劑，胃管注入100mL，夾管2h，1天2次。對照組單用施他寧，用法同治療組。兩組其他療法相同，包括①禁食，胃腸減壓；②補充血容量，糾正水電解質紊亂酸堿失衡；③改善胰腺循環；④應用抗生素預防感染；⑤營養支持；⑥胰外器官損傷的對癥治療，如糾正低氧血癥、保護腎功能等。

2.2 觀察指標

2.2.1 APACHEⅡ評分 入院時、入院后第1天、第3天、第7天、第14天采用APACHEⅡ評分系統對每例SAP患者進行評分，所有指標均選取入院24h內最差值。

2.2.2 中轉手術指征 ①胰腺壞死合并感染者，觀察24h，病情繼續惡化者；②胰腺膿腫形成，中毒癥狀嚴重者；③急性化膿性梗阻性膽管炎。

2.2.3 其他觀察指標 臨床癥狀緩解時間、平均住院日、并發癥發生率、病死率等。

2.3 統計學方法 所有數據應用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較使用卡方檢驗。以P＜0.05差異有統計學意義。

3 結果

3.1 APACHEⅡ評分 兩組入院時、入院后第1、3天APACHEⅡ評分無顯著差別（均P＞0.05）；入院后第7、14天治療組評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組APACHE Ⅱ評分比較（±s） 分

表1 兩組APACHE Ⅱ評分比較（±s） 分

注：與對照組比較，△P＜0.05

組 別對照組治療組n/例60 63入院后第14天14.2±1.5 14.8±1.2 13.8±1.0 11.6±1.4 8.4±0.8 14.0±1.7 14.4±1.8 14.0±1.3 9.0±1.3△ 5.4±0.6△入院時 入院后第1天入院后第3天入院后第7天

3.2 兩組腹痛緩解時間及平均住院日比較 兩組腹痛緩解時間及平均住院日較對照組均有明顯縮短（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組部分臨床指標比較（±s） 天

表2 兩組部分臨床指標比較（±s） 天

注：與對照組比較，△P＜0.05

組 別 n/例對照組 60治療組 63腹痛緩解時間 平均住院日9.5±2.4 32.6±9.4 6.2±1.9△ 24.2±8.4△

3.3 兩組并發癥發生率比較 對照組發生并發癥共30例次，治療組 22例次（P＜0.05）。其中胃腸功能衰竭發生率合治療組顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較 例（%）

3.4 兩組中轉手術率及病死率比較 對照組中轉手術6例（10%），死亡3例（5%）；治療組中轉手術7例（11.1%），死亡 3例（4.7%），均死于 MODS。兩組中轉手術率及病死率差異均無統計學意義（P＞0.05）。

4 討 論

SAP是以胰腺彌漫性壞死和出血為特征的急性化學性炎癥，病死率約為9%～40%，是臨床常見的急腹癥，發病急，病情兇險，并發癥多，易發展為多器官功能衰竭（MODS）。SAP的發病機制復雜，不能用單因素解析，目前已經了解的發病機制主要有胰酶自身消化學說、白細胞過度激活、炎癥因子級聯瀑布反應、胰腺微循環障礙、腸道細菌易位與“二次打擊”學說及細胞凋亡等學說。

研究表明，生長抑素（somatostatin，SS）及其類似物對急性胰腺炎有治療價值，一方面可抑制胰腺腺泡分泌胰酶，另一方面，SS可抑制炎癥反應，下調細胞因子表達，改善胰腺局部血液循環。清胰湯對急性胰腺炎具有理氣疏肝、清熱通下的作用，可改善胰腺及腸道的血循環，增強機體抵抗力，縮短病程，提高治愈率。施他寧是人工合成的環狀十四氨基酸肽，與天然的生長抑素在化學結構和作用方面完全相同，其治療SAP主要機制包括：抑制胰酶內、外分泌而減少其自身消化作用；抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌；松弛奧狄括約肌張力，降低胰管壓力，減少胰管內胰液進入胰組織，使胰內被激活的各種消化酶能盡早通過該括約肌進入十二指腸，減輕由此引起的胰腺自身消化作用；抑制血小板活化因子的產生和釋放，減少毛細血管外滲等。此外，還有研究認為，生長抑素還可以減少內臟和門靜脈血流，抑制炎癥介質的釋放。在禁食情況下應用施他寧能減少90%的消化液分泌，從而減少腸管的液體積聚，有利于腸壁血液循環的恢復，防止腸道菌群易位及二次感染。

腸道黏膜組織是人體十分重要的免疫學屏障，經腸道營養能夠保護腸道黏膜免疫屏障的完整性和功能[4]，早期進食可改善腸黏膜的免疫屏障功能，減少腸道細菌的移位[5]。而腸外營養能導致胃腸黏膜萎縮，使黏膜通透性增加，造成腸道細菌和內毒素移位，引發全身性的腸源性感染[6]。我國在全國大范圍內臨床應用清胰湯已有三十余年歷史，臨床實踐已證實[7]清胰湯對急性重癥胰腺炎有著肯定的療效。研究表明，清胰湯中的大黃具有抑菌、抑酶、導瀉、解除Oddi’s括約肌痙攣的功能[8]。吳承堂等[9]研究證實，清胰湯能夠保護SAP患者的腸黏膜屏障，從而減輕或防止腸道細菌和內毒素的移位。倪紹忠等[10]通過臨床研究證實，早期應用清胰湯不僅能促進SAP患者腸道功能的恢復，而且還能顯著降低血中炎癥介質TNF-α、IL-6、IL-8的水平。我科采用清胰湯和施他寧聯合應用治療SAP，治療組患者的腹痛緩解時間、住院時間、并發癥發生率均優于對照組。但聯合治療組對中轉手術率及病死率無影響，可能是因為病例數較少，未能反映出差異。

本研究表明，清胰湯聯合施他寧治療SAP療效確切。在SAP治療中，通過抑菌、抑酶、導瀉、抑制炎癥介質的釋放，改善胰腺和腸道微循環，保護胃腸道黏膜屏障，抑制腸道內細菌和毒素的移位，降低胃腸道黏膜的通透性，恢復腸道功能等作用，進而減少并發癥，改善患者的預后。

［1］陽增勰，朱尤慶，陳志芬，等.生長抑素治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察［J］.臨床消化病雜志，2005，17：67.

［2］徐毅暉，陳墾，崔淑蘭，等.促炎和抗炎因子在急性胰腺炎發病機制中的研究進展［J］.世界華人消化雜志，2010，18：19.

［3］中華醫學會外科學胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準［J］.中華外科雜志，1997，35（12）：773-775.

［4］李元新，黎介壽.腸內營養支持的進展［J］.江蘇臨床醫學雜志，2002，6（2）：90.

［5］Stefanov CS，Boyadzhiev NP，Uchikov AP.Enteral nutrition in sepsis patients［J］.Folia Med（Plovdiv），2005，47（1）：11.

［6］King BK，Li J，Kudusk KA.Atemporal sdudy of TPN?induced changesin gut?associated lymphcid tissue and mucsal immunity［J］.Arch Surg，1997，132：1303-1309.

［7］吳承堂，黎沾良，黃祥成，等.中藥清胰湯及雙歧桿菌合劑對急性壞死性胰腺炎的腸道細菌移位影響的比較研究［J］.世界華人消化雜志，1999，7（6）：525-528.

［8］吳建新，徐家裕，袁耀宗.大黃與善得定對重癥胰腺炎缺血的影響及機制［J］.中國中西醫結合雜志，1997，17（6）：356-359.

［9］吳承堂，黎沾良.中藥清胰湯對犬急性壞死性胰腺炎腸黏膜損傷修復的影響［J］.中國普外基礎與臨床雜志，1998，5（6）：326-328.

［10］倪紹忠，時開網，楊坤興.清胰湯對急性胰腺炎治療中細胞因子的影響［J］.江蘇醫藥，2003，29（1）：60.