蚊式鉗輔助改良混合痔外剝內扎術的臨床應用

池 偉 蔡麗群 林國強 浙江省溫州市第二人民醫院肛腸外科 溫州 325000宋華羽 左志貴 陳紹棋 溫州醫學院附屬第一醫院肛腸外科

Ⅲ、Ⅳ度混合痔是不可恢復的病理性肛墊，保守治療常難以解除其癥狀。混合痔外剝內扎術是傳統并繼續延用的治療混合痔的基本術式。筆者在十多年的臨床手術探索中發現蚊式鉗在混合痔外剝內扎術輔助應用能明顯簡化手術操作，縮短手術時間，減少術中出血，療效較好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月—2007年8月溫州市第二人民醫院住院Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者共112例，隨機分為治療組56例，男29例，女27例；年齡16～79歲，平均38.05歲；病程1～30年；對照組56例，男28例，女28例；年齡16～78歲，平均36.85歲；病程1～32年。兩組性別年齡、病程等資料均衡具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《中華人民共和國中醫藥行業標準》混合痔的診斷標準及排除標準[1]，且具備手術指征的患者。

2 治療方法

治療組采用改良外剝內扎術。骶麻后取截石位，術野消毒鋪巾，直腸下段碘伏消毒，雙葉肛門鏡擴肛，探查痔核的位置、大小，先選取右下位或左側位較大痔核，中號組織鉗鉗夾外痔頂部向外輕輕牽拉，蚊式鉗于混合痔的外痔基底邊緣呈“V”型鉗夾外痔基底直至齒線上0.2cm，再緊貼蚊式鉗上緣剪隆起外痔組織至齒線上0.2cm，中號血管鉗夾持內痔基底，用“7”號幕絲線緊貼血管鉗下方行內痔根部單純結扎。距結扎處0.5cm剪除多余痔組織。再直接于蚊式鉗下緣，慢慢修剪所夾皮緣至齒線（如果皮緣不修剪易出現創緣水腫），手術操作過程中，外剝外痔組織時創面沒有開放，基本沒有出現剝離面滲血，術野亦保持清凈，如有少量滲血，可用蚊式鉗鉗夾出血點1～2min止血，患者如有多枚混合痔，可以同樣方法剝離結扎其他痔核，但注意保留創面之間的皮橋。術后創面凡士林紗條填塞，紗布塊加“丁”字帶加壓包扎。

對照組采用按照傳統外剝內扎術，即Milli－gan－Morgan術。消毒，局麻，指法擴肛，探查痔核的位置、大小，用鉗夾起外痔，取V形切口剝離痔核組織至齒線上約0.5cm，鉗夾痔核根部并用“7”號幕絲線“8”字縫扎，修剪切緣。

統計學方法：采用χ2檢驗，t檢驗。

3 治療結果

3.1 療效標準 參照《中華人民共和國中醫藥行業標準》[1]。治愈：癥狀及體征消失，創口愈合；好轉：癥狀及體征改善，創口愈合；未愈：癥狀及體征均無變化。術后48h疼痛分級按主訴疼痛分級（VRS）：0級為無疼痛；VRS1級為輕度疼痛，睡眠不受干擾；VRS 2級為中度疼痛，不能忍受，睡眠受干擾；VRS3級為重度疼痛，非自主神經功能紊亂，睡眠嚴重受干擾。

3.2 臨床療效 治療組在減輕術后大便時出血、疼痛、創緣水腫、肛門溢液、肛周皮贅、治愈率等方面均優于對照組（P＜0.05，P＜0.01），平均愈合時間少于對照組，兩組療效比較，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

4 討論

傳統外剝內扎術，1937年由Milli－gan和Morgan共同創立，該術式采用V形切口，外剝外痔過程開放，外剝過程滲血較多，手術操作時間較長，如果外剝外痔保留組織選擇不當，又可致術后水腫（系保留組織內含有曲張靜脈或血栓引起，綜合國內文獻報道，其發病率約在2%～95%之間）。由于水腫可使術后疼痛加劇，不僅加重患者的痛苦，而且延長術后病程，可導致痔術后不久復發[2]。臨床報道的各種改良混合痔手術也都以開放為主，如果手術切除肛管皮膚黏膜過多，又會影響肛管功能，且術后并發癥較多。1975年Thompson首次提出肛墊學說，1994年Lord等進一步提出內痔發生的肛墊下移學說，近年來綜合上述理論，國內外開展各種改良外剝內扎術治療混合痔。《痔上黏膜環形切除釘合術（PPH）暫行規范》[3]認為，PPH痔瘡手術主要適應證為3、4度內痔，實際已經否定了其在混合痔手術治療的價值。本改良外剝內扎術結合上述兩種理論，切口仍采用V形切口，但過程已完全不同，明顯簡化優化手術操作，以銳性分離取代鈍性剝離，創面設計簡化，術中出血少，手術時間明顯縮短。蚊式鉗輔助改良外切口操作方式的新術式具有以下優點：①術中出血少。剝離外痔時蚊式鉗鉗夾外痔基底創面基本無出血，尤其對單枚混合痔的操作，不存在象傳統術式中剝離外痔靜脈叢和外括約肌之間時出現創面不斷滲血現象；②手術時間縮短。蚊式鉗對外痔基底的放射狀鉗夾，使外剝外痔靜脈叢時創口設計簡化，手術操作時間明顯縮短；③使用蚊式鉗的鉗夾使手術創緣平整，減少水腫，愈合時間縮短。此方法以銳性分離取代鈍性剝離，使外剝創面易修剪成放射狀細梭形，創緣對稱，張力小，使愈合時間明顯縮短，由傳統時間18.5天縮短為14.6天左右。與傳統外剝內扎術相比，肛管齒線區皮膚黏膜損傷面積減少1/3，盡最大可能保護肛門正常結構，從而保護肛管功能，減輕術后疼痛，避免術后肛門溢液及肛門狹窄，對多發混合痔同時外剝內扎達多個痔核亦不會致肛門狹窄。

［1］國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準［S］南京：南京大學出版社，1994：132.

［2］孫平良.混合痔術后肛緣水腫的防治研究概況［J］.吉林中醫藥，2001，（3）：63.

［3］中華醫學會外科學分會肛腸外科學組.痔上黏膜環形切除釘合術（PPH）暫行規范［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8（4）：374.