陜西戶縣新型農村合作醫療制度運行中存在的問題及對策研究

王江曼，鐘建峰

（1.南京大學政府管理學院，江蘇 南京 210093；2.戶縣新型農村合作醫療中心，陜西 戶縣 710075）

公共經濟學原理認為，市場經濟中政府的經濟活動主要包括生產或提供公共物品或服務、調節收入分配和促進經濟穩定[1]。而新型農村合作醫療制度屬于準公共物品的范疇，因此，政府應當承擔起新型農村合作醫療制度的主要供給職能。該制度的供給狀況不僅關系到能否切實保障農民的基本醫療服務需求得到滿足，消除因病致貧、因病返貧的情況，而且還關系到農村經濟穩定增長和社會可持續發展以及建設和諧社會的目標[2]。

在全國各地積極推進新型農村合作醫療試點，努力探索如何完善制度政策環境的情況下，本研究于2010年7月中旬在戶縣澇店鎮、龐光鎮、蔣村鎮、秦鎮和祖庵鎮5個鎮隨機抽取了300戶農民進行入戶問卷調研，回收有效問卷288份，并深度訪談了戶縣新型農村合作醫療中心的主要工作人員，同時獲取當地新型農村合作醫療制度運行的相關資料和數據。

1 背景

戶縣隸屬于陜西省西安市，自2004年11月被陜西省政府確定為新型農村合作醫療試點縣以來，至今已取得初步成效。2006年陜西省在戶縣召開了研討會，全國兩期農村合作醫療培訓班的專家和200多名學員到戶縣參觀學習，江蘇、湖北等10余省市100多個區縣到戶縣學習經驗。2010年初戶縣被衛生部評為全國64個先進試點縣之一，也是陜西省先進縣，其試點經驗和做法得到了國家、省、市領導的肯定。

2 戶縣新型農村合作醫療制度運行情況

戶縣新型農村合作醫療制度自實施以來，參合率逐年提升，由最初的85%提高到2009年的97%，更多農民的醫療需求獲得保障。籌資標準也不斷提高，主要表現為財政投入的增加，2010年中央及地方財政補助占到了籌資總額的 80%，農民的籌資標準被控制在了合理的水平。在補償方面，自2009年實行門診統籌后，農民的門診需求得到明顯釋放。當年門診統籌支出人數為137752人，家庭帳戶支出人數為53352人，共計191104人，為2008年度門診支出總人數的9.16倍；2009年門診人均補償金額為50.53元，比上年度增長了37.27%，與前幾年相比，增長幅度明顯加大。住院報銷人數逐年穩步增加，人均報銷金額整體上也呈現增長趨勢。而門診慢性病自從實行報銷以來，報銷人數以較快速度增加，越來越多的慢性病門診患者享受到了實惠。

3 戶縣新型農村合作醫療制度運行中存在的問題

3.1 農民對政策的認知水平較低

根據課題組對戶縣地區 288戶農民的入戶調研結果，發現農民雖然普遍知曉并認可合作醫療制度，但對具體政策并不十分了解。由于新型農村合作醫療制度的主要目的是通過補償農民醫療開支，以減輕農民的疾病經濟負擔，因此，農民對新型農村合作醫療制度的認知在很大程度上體現為對補償范圍的認知[3]。基于此，調查組選擇了6個代表性的問題來考察農民對政策的認知水平，見表1。

表1顯示，40.28%的農民知道普通門診起付線，知道普通門診封頂線的農民有30.56%；知道門診慢性病報銷比例和封頂線的農民分別占到21.18%和17.71%，可見農民對門診慢性病報銷政策了解程度低；此外，分別有34.72%、27.78%的農民知道住院起付線和封頂線。在調研過程中，還發現知道報銷范圍的農民大多是自己或者家人享受過報銷的，而自己和周圍人沒有享受過報銷的農民很少了解報銷政策。實際上，報銷是農民直接從新型農村合作醫療制度中獲益的一個環節，農民對該制度的評價很大程度上取決于報銷水平的高低，對報銷范圍認知的局限勢必會影響農民對合作醫療的整體判斷。

表1 農民對新型農村合作醫療報銷情況的認知程度

3.2 鄉鎮衛生院供給能力不足

由于鄉鎮衛生院是農村三級醫療保健網中的核心環節，新型農村合作醫療制度也在報銷政策設計上采取了“累退性”補償比例，期望把醫療需求消化在鄉鎮衛生院，以此降低農民疾病負擔[4]。然而，戶縣地區鄉鎮衛生院衛生技術人員缺乏、設備落后問題比較突出，供給能力無法有效地滿足農民的醫療需求。從澇店中心衛生院、龐光衛生院醫療服務利用情況與全國平均水平的對比結果。可以看出，澇店中心衛生院在每千人口擁有床位數和門診人次兩項指標上達到了全國鄉鎮衛生院的平均水平，但每千人口擁有衛生技術人員數量和住院人次仍然落后全國平均水平。而龐光衛生院的供給水平更低，四項指標都與全國平均水平差距甚遠，尤其是住院人次只達到全國平均水平的 16.5%。農民在鄉鎮衛生院無法滿足其基本醫療需求的情況下，會選擇縣醫院甚至更高級別的醫療機構就診，不僅造成醫療費用的上升，而且還降低了醫療衛生資源整體配置效率，見表2。

3.3 保障水平偏低

表2 鄉鎮衛生院醫療服務利用情況對比[5]

雖然近年來隨著籌資水平的提高，戶縣新型農村合作醫療保障水平也逐年提高，但是總體說來仍然處于較低水平。表3可以看出，近年來住院補償比整體上呈現出較明顯的上升趨勢，但是最高水平只有 46%左右，與衛生部今年提出的新型農村合作醫療政策范圍內住院費用報銷比例達到 60%以上的要求仍然存在差距。在門診補償方面，通過對農戶的調研發現，分別有 54.5%和47.57%的農民認為普通門診報銷比例和封頂線偏低，對門診慢性病報銷比例和封頂線滿意的農民只有30.90%和27%左右。一些受訪農民反映普通門診在縣醫院無法享受報銷，而在村衛生室和鄉鎮衛生院的報銷金額又比較少，所以難以體會到門診報銷的實惠。此外，部分有慢性病患者的家庭，由于對門診慢性病報銷情況不了解，沒有申請門診慢性病報銷資格，這也在一定程度上限制了新型農村合作醫療制度發揮對農民醫療需求的保障作用，見圖1。

表3 鄉鎮衛生院醫療服務利用情況對比

圖1 農戶對門診補償水平評價情況

3.4 管理資源短缺

隨著新型農村合作醫療的推進，管理資源短缺的問題日漸突出。管理資源短缺一方面表現為經辦人員數量不足：14名工作人員負責45萬參合農民的具體事項，其中只有8人在編，依靠臨時借調或兼職人員開展工作影響到了工作質量和管理隊伍的穩定性；另一方面，管理經費和日常經費緊缺。合作醫療日常管理經費沒有明確標準，隨意性大，無法保證管理支出的需要，也導致了部分工作不能按照計劃正常開展。

3.5 對定點醫療機構的監管力度不夠

定點醫療機構是新型農村合作醫療制度實施的載體，通過定點醫院提供的醫療服務，新型農村合作醫療待遇才能落實到參合農民身上。新型農村合作醫療經辦中心作為參合農民的利益代表者對定點醫療機構進行監管，促使其落實新型農村合作醫療政策，規范醫療服務行為。在實際監管過程中，經辦中心采取合同管理方式，與醫療機構簽訂管理合同，用合同條款約束醫療機構，對于違反合同的行為進行懲罰。但是由于這種合同只是民事合同，經辦中心未被賦予行政權力，所以在合同管理的具體執行過程中管理效力不夠，為醫療機構滋生違規行為提供了空間。

3.6 相關部門職能界定不清

新型農村合作醫療制度的順利運行需要物價、藥監、民政、財政、衛生等部門之間的多方配合。然而由于相關部門的職能界定不清，各部門的行動指向是維護部門利益，形成分散的部門格局，無法使新型農村合作醫療制度在統一、順暢的系統中運行。

4 完善新型農村合作醫療制度的對策建議

以上總結了戶縣新型農村合作醫療制度存在的問題，如何緩解直至解決這些問題是戶縣地區新型農村合作醫療工作的重點，解決問題的思路也對將其他地區的新型農村合作醫療實踐具有重要參考價值。

4.1 加強政策宣傳，提高農民認知水平

政府部門要加強宣傳，重視政策宣傳的重要性。同時，要提高宣傳的效率。考慮到農民的文化程度和接受信息的能力普遍不高，除了利用大眾媒體等常規的宣傳手段外，可以組織優秀的大學生進行入戶宣傳，既能保證宣傳效果，又吸收了更多的社會力量參與到新型農村合作醫療工作中來。通過提高農民對新型農村合作醫療政策的認知水平，保證農民對制度具有整體性了解，促進該制度的持續健康發展。

4.2 加大對鄉鎮衛生院的投入，改善供給狀況

各級政府應加大對鄉鎮衛生院的投入，遵循資金投入與新型農村合作醫療補償向農村基層醫療機構傾斜并重的決策思路。綜合當地的經濟發展水平和醫療資源狀況，研究制定明確的鄉鎮衛生院建設標準。根據標準，一方面要加大鄉鎮衛生院的硬件投入，逐步改善設施條件；另一方面，吸納一批優秀的醫藥衛生人才充實到農村地區的衛生隊伍是十分必要的。考慮到高等院校畢業生不愿意到基層工作的現實問題，國家在積極引導并采取激勵措施的同時，還應嘗試定向培養符合現代醫學模式的醫療衛生應用型人才，保證農村地區衛生人才隊伍的長期穩定。從而改善鄉鎮衛生院的供給狀況，將常見病、多發病消化在基層醫療機構，優化醫療衛生資源的配置[6]。

4.3 提高籌資水平，優化保障待遇

擴大受益面、提高補償水平對于促進新型農村合作醫療的健康發展是十分必要的，這需要有一定水平的資金保障。為了從根本上減輕農民的醫療負擔，高效滿足農民的醫療需求，擴大籌資規模是基礎，新型農村合作醫療制度具有準公共產品的性質，客觀上要求財政支付部分成本，因此加大對新型農村合作醫療的財政投入是政府的責任。同時，還要積極拓寬籌資途徑，可以鼓勵和引導民營資本和其他社會資本特別是各種非政府組織進行投資，如引進一部分慈善組織的資金。在籌資水平提高之后，政府部門要積極優化保障待遇，在資金允許的范圍內探尋保障范圍和保障水平的平衡點，并注重醫療救助和新型農村合作醫療制度的有效銜接，為農民提供全面的、高水平的保障。

4.4 充實管理資源，提高經辦能力

首先，政府對經辦機構的投入是基礎。經辦機構作為向社會提供公共服務的機構，政府應充分保證其正常運轉的經費，并將工作人員納入編制，激發工作熱情。其次，經辦人員的業務素質是關鍵。要在專業人員的選拔和培養方面創新和突破，積極引入懂經濟、懂管理、懂醫學、懂保險精算及計算機操作管理的高素質人才，同時加強對現有人員的業務培訓，提高其專業技能。再次，高度的信息化是保障。通過實現信息化操作，為廣大農民的參合、繳費、結算等服務提供方便快捷的平臺，從而提高經辦效率和參合農民的滿意度。最后，先進的服務理念是核心。應真正做到“以參保者為導向”，改善服務態度、樹立服務意識、提高經辦服務效能。

4.5 加強法制建設，保證對定點醫療機構的監管效力

加快新型農村合作醫療制度的法制化進程對于規范各利益主體的權利與義務，促進制度的順利實施具有重要意義。在對定點醫療機構的監管方面，立法更是必不可少。通過制定系統完善的新型農村合作醫療法律法規，促使經辦機構對定點醫療機構的監管具有法律效力。在有法可依的基礎上，要嚴格執行法律法規，保證監管的有效性和徹底性，發揮法制的約束性，規范定點醫療機構的行為，切實維護參合農民的利益[7]。

4.6 明確相關部門職能，形成協調運轉的良性局面

政策制定者要明確規定物價、藥監、民政、財政、衛生等部門在新型農村合作醫療制度運行方面的職能。在各部分各司其職，完成新型農村合作醫療相關工作的基礎上，還要加強部門之間的溝通與配合，以保護農民的切身利益為根本出發點，形成協調運轉的良性局面。通過多部門的合作與支持，確保新型農村合作醫療制度健康、穩定、持續發展。

[1] 高培勇.公共經濟學[M].北京:中國社會科學出版社,2005:11-17.

[2] 王仕龍,俞雅乖.基于公共產品供給理論的農村醫療保障制度研究—以浙江省寧波市為例[J].農村經濟,2009,(2):80-82.

[3] 顏媛媛,張林秀,羅斯高,等.新型農村合作醫療的實施效果分析—來自中國 5省 101個村的實證研究[J].中國農村經濟,2006,(5):64-71.

[4] 付輝輝,朱玉春,黃欽海.“第三部門”理論視角下的新型農村合作醫療供給模式分析[J].農村經濟,2007,(11):76-79.

[5] 衛生部統計信息中心.2009年我國衛生事業發展統計公報[EB/OL].(2010-06-13).http://www. moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/pgb/201006/47783.htm.

[6] 魏 來,張星伍.農民視角下新型農村合作醫療定點醫療機構供給能力研究：基于貴州三個樣本村的典型調查[J].中國衛生經濟,2009,28(10):52-55.

[7] 王曉虎,陶 潔,楊金俠,等.新農合中監管機構與定點醫療機構間的監管博弈分析[J].中國衛生事業管理,2009（7）: 486-487.