初發2型糖尿病腎小球高濾過的相關因素分析

李克儒

動物實驗和臨床研究結果表明糖尿病腎小球高濾過是糖尿病腎病的獨立預測因子[1]。糖尿病早期存在腎小球高濾過、高灌注、高內壓等腎血流動力學改變，這種改變是糖尿病腎病的始動因素，能誘發糖尿病性腎小球硬化的發生。本文對76例初發2型糖尿病腎小球高濾過患者有關因素進行臨床分析，旨在為早期發現腎小球高濾過患者提供線索，對早期干預治療，阻止或延緩糖尿病腎病的發生與發展具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 76例患者均來自我院2008年10月至2010年5月間內分泌科門診患者，入選標準：①初發2型糖尿病。②診斷標準均符合1999年WHO的診斷標準。③尿蛋白陰性。④研究對象無急慢性感染性疾病、急性腦梗死、急性心肌梗死、急慢性腎炎、系統性紅斑狼瘡和風濕性關節炎以及其他系統性或活動性疾病。按GFR將其分為兩組，分別為：高濾過率組30例，GFR≥140 ml/min 1.72 m2;正常濾過率組46例，GFR＜140 ml/min 1.72 m2。對照組為我院健康體檢者28例，均無肝、腦、心、腎及內分泌系統疾病。

1.2 常規項目標本采集及檢測 實驗及對照組空腹抽取肝素鋰抗凝靜脈血4 ml，EDTA抗凝血1.0 ml，并留取晨尿，肝素鋰抗凝血、尿標本2500 r/min離心10 min取上清液于-70℃凍存。利用BECKMAN DxC800全自動生化分析儀分別檢測HbAIC(比濁抑制免疫分析法，BECKMAN試劑)、肌酐(CRE)、血糖等項目。

1.3 尿液微量白蛋白 尿微量白蛋白以BECKMAN原裝試劑采用免疫比濁法測定。

1.4 腎小球濾過率的計算(GFR) 以Macisaac[2]提出的計算公式：GFR=86.7/CycC-4.2。

1.5 統計學方法 用SPSS 13.0統計軟件，計量資料用均數±標準差(±s)表示，率的比較以χ2進行，組間比較采用單因素方差分析，然后將單因素分析有顯著性差異的變量進行多元線性回歸分析;以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

76例DM患者中30例高GFR，占39.5%。男女發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。另外吸煙、BMI、血壓和血脂在兩組DM之間無顯著性差異(P＞0.05)。年齡、UACR、糖化血紅蛋白在兩組DM之間有顯著性差異(P＜0.05)。多元線性回歸分析顯示年齡、UACR、糖化血紅蛋白與GFR顯著相關(r=-1.23，0.07，2.5;P ＜0.05，0.05，0.05)。

表1 糖尿病各組、對照組各種臨床指標(±s)

表1 糖尿病各組、對照組各種臨床指標(±s)

未測定，*與對照組比較 P＜0.05，#與正常濾過率組比較 P＜0.05

變量 R P值-1.23 ＜0.05 UACR 0.07 ＜0.05糖化血紅蛋白(%)年齡(歲)2.56 ＜0.05

表2 GFR(ml/min 1.72m2)與年齡、UACR、糖化血紅蛋白多元回歸分析

3 討論

近年來，中國糖尿病患者數量急劇上升，中國糖尿病患病率高達9.7%，糖尿病患者達到9240萬人[3]，其中90%以上為2型糖尿病，糖尿病腎病作為最嚴重的并發癥之一，是終末期腎病的最常見原因。其早期防治引起臨床極大的關注，蛋白尿是糖尿病腎病的臨床標志，一旦出現蛋白尿標志著腎病每況愈下，腎損害已不可逆轉，僅根據臨床蛋白尿出現與否來判斷糖尿病腎病已失去早期診治的意義。Mogensen將腎小球高濾過和高灌注狀態劃歸糖尿病腎病第一期，本研究顯示在初發2型糖尿病中，腎小球高濾過的患病率為39.5%，Chaiken等[4]報道的新近發生2型糖尿病腎小球高濾過的患病率為35%～45%，與本研究報道一致。因而，分析腎小球高濾過的相關臨床因素，有效地對腎小球高濾過階段進行干預，以阻止和延緩糖尿病腎病的出現。

GFR測定是目前臨床上了解腎小球濾過功能的一種很好方法，用胱抑素C(CYSC)Macisaac公式計算GFR可作為糖尿病腎病最早期診斷的檢測手段，GFR＞140 ml/min可作為糖尿病腎病發生的預兆指標[2]。Macisaac公式計算方法簡單，且不受年齡等因素的影響，是近年來評價GFR的好方法。

Vedel[5]等通過橫斷面的研究發現GFR增高的2型糖尿病患者具有以后發展為糖尿病腎病的高度危險性。這種高GFR狀態可能與高血糖、高胰高糖素和生長激素、高蛋白攝入及腎血流動力學改變有關。高血糖作為DM最基本的病理生理改變是DM患者早期腎小球高濾過、高灌注的主要原因，多數學者認為，高血糖可致血漿滲透壓升高，腎小管對鈉的重吸收減少，通過管球反饋作用，導致GFR升高。Korner等[6]認為，腎臟高灌注和高濾過是糖尿病控制不好的典型表現，似乎與高血糖有因果關系。本文所有患者均為血糖控制不佳，雖然本研究分析空腹血糖與GFR無顯著相關性，但糖化血紅蛋白與GFR有顯著相關性，考慮初發2型糖尿病主要為餐后血糖升高為主，而空腹血糖升高的比例較少的原因。說明高血糖在腎小球高濾過形成過程中起重要要作用。Allen等[7]研究證實了良好的血糖控制可以降低GFR并且可以長時間延緩糖尿病腎病的發生。微量白蛋白尿是DN早期可靠的預示指標。本文正常白蛋白尿者占87.2%，而微量白蛋白尿者僅占12.8%，可見GFR測定可作為DN發生的預兆指標，揭示尿白蛋白測定所不能發現的腎功能變化，比尿微量白蛋白敏感。本研究還發現高GFR與患者的發病年齡呈明顯負相關，Rius[8]報道40歲以上非糖尿病患者GFR每年下降1 ml/min/1.73 m2，分析發現本研究入選人群平均年齡超過40歲，其結果與年齡相關GFR下降有關。

以往研究發現低蛋白飲食、控制血糖、抑制血管緊張素Ⅱ可減輕高GFR。通過本研究中發現初發2型糖尿病高GFR發生率較高，其發生與多種因素有關，這部分患者以后發生糖尿病腎病的危險性高，故在初發2型糖尿病應重視GFR的檢測，對與高GFR患者及時采取相應措施以減少糖尿病腎病的發生。

[1]G.Jerums E.Premaratne S.Panagiotopoulos R.J.MacIsaac，The clinical significance of hyperfiltration in diabetes，Diabetologia，2010，53：2093-2104.

[2]Macisaac RJ，Tsalamandris C，Thomas MC，et al.Estimating glomerularfiltration rate in diabetes：a comparison of cystatin-C-and creatinine-based methods.Diabetologia，2006，49：1686-1689.

[3]Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men andwomen in China.1 N Engl J Med，2010，362(9)：1090-1011.

[4]Chaiken RL，Eckert-Norton M，Bard M，et al，Hyperfiltrationin African-American patients with type 2 diabetes.Cross-sectionaland longitudinal data.Diabetes Care，1998，(21)：2129-2134.

[5]P.Vedel1，J.Obel1，F.S.Nielsen1，Glomerular hyperfiltration in microalbuminuric NIDDM patients; Diabetologia，1996，39：1584-1589.

[6]Korner A，Ek lof AC，Celsi G，et al.Increased renalmetabo lism in diabetes mechanism and functional imp lications.D iabetes，1994，43(5)：629.

[7]Allen Meeme，Hannington Kasozi，Effect of glycaemic control on glomerular filtration rate in DiabetesMellitus patients. African Health Sciences，2009，9(8)：S23-26.

[8]Rius F，Pizaro E，Salinas I，Lucas A，Sanmarti A，Romero R Age as a determinant of glomerular filtration rate in noninsulin-dependent diabetes mellitus.Nephrol Dial Transplant10，1995：1644-1647.