晚期腫瘤患者全身熱療期間的生命體征變化

吳青華，王 玲，李 瀾，胡百奇

全身熱療 （WBH）是近年晚期腫瘤綜合治療的方法之一，WBH期間機體會產生明顯的心血管應激反應、高代謝反應、心肺功能和內環境改變[1，2]。為保證臨床應用的安全性,有必要了解深度鎮靜下患者體溫升高對呼吸、循環等生理功能的影響。筆者所在醫院對23例中晚期惡性腫瘤患者深度鎮靜下實施了30例次WBH，現將WBH期間生命體征和內環境變化總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例為2010-06～2011-03筆者所在醫院收治的惡性腫瘤患者，進行了30例次全身熱化療。其中5例患者2次全身熱化療，1例患者3次全身熱化療。男10例，女13例；年齡42～63歲。食管癌術后3例，食管癌腹腔淋巴結轉移5例，胃癌術后4例，乳腺癌術后2例，腸道惡性腫瘤術后3例，卵巢癌術后2例，腹腔脂肪肉瘤術后1例，肺癌1例，面部黑素瘤術后1例，胰腺癌術后1例。所有患者均由本人及法定委托人共同簽署全身熱化療知情同意書。

1.2 病例選擇 經病理學證實的惡性腫瘤患者，治療前詳詢病史和查體，常規行血常規、肝腎功能、心電圖、胸部X線或CT、頭顱CT、腹部B超、心功能彩超等檢查，肺部腫瘤進行肺功能測定。病例選擇條件參考腫瘤全身熱化療全國協作組擬訂的入組條件：無嚴重或未控器質性疾病；肺通氣功能測試≥60%；肝、腎功能正常（除外原發性肝癌和肝轉移癌、膽道梗阻引起的轉氨酶升高）；無顱內腫瘤、腦水腫、新近腦血管病變；血紅蛋白≥80 g/L，血小板≥100×109/L，白細胞≥3.5×109/L；凝血機制正常，無出血傾向；體表無開放性創面。

1.3 麻醉處理

1.3.1 治療前準備 術前禁水食8 h，術前晚及術晨清潔灌腸各1次；麻醉給藥后留置導尿。咪噠唑侖2～3 mg，東莨菪堿0.3 mg，于術前30 min肌肉注射。入室后面罩吸入5 L/min的氧氣，局麻下經右頸內靜脈放置雙腔深靜脈導管，用于監測中心靜脈壓（CVP）及術中輸液和給藥；行左橈動脈穿刺置管，持續監測動脈血壓。安置心電監護設施，體內、體表傳感器及皮膚防護棉墊。選擇直腸溫度值作為人體核心溫度，并以此作為體溫調控點。

1.3.2 治療過程中的處理 靜脈注射咪唑安定2 mg，丙泊酚1 mg/kg緩慢靜脈注射，隨后以丙泊酚6 mg/kg·h持續泵入維持麻醉。治療開始則靜脈注射東莨菪堿0.3 mg，以抑制汗腺分泌，促進體溫升高，治療過程中觀察患者出汗情況，酌情追加東莨菪堿0.1～0.3 mg。治療中補充液體的晶膠比為2～3∶1，根據生理需要量及繼續損失量（尿量及出汗）補充液體。因禁水食引起的累積損失量按2∶1∶1的比例，在前3 h補充。術中根據血流動力學變化，分別使用β2受體阻滯劑艾司洛爾，升壓藥多巴胺，維持心率在130/min以下，MAP≥60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；對于舌體后墜影響通氣者，放置口咽通氣道。

1.4 WBH方法 采用ET-spaceTMⅡ型紅外線輻射加熱艙（深圳一體智能公司生產）行WBH，熱療過程包括升溫期（肛溫度達40℃）、恒溫期（維持40℃以上 1.5 h）、降溫期（開艙自然降溫，體溫降至38.5℃）。降溫期核心溫度降至38.5℃以下時，漸停鎮靜藥物，10～20 min后意識逐漸恢復，麻醉恢復評分標準9或以上送回病房[3]。

1.5 監測項目 連續監測患者平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SPO2）、呼吸頻率（RR）、食管溫度、鼻咽溫度、相應時間點的動脈血氣分析結果及體表各點溫度。分別記錄WBH開始前基礎值（T0）、升溫期達 39 ℃時（T1）、恒溫期達 40 ℃時（T2），恒溫期維持 90 min 時（T3），降溫至 38.5 ℃時（T4）的 MAP、CVP、HR、SPO2、RR、pH 值、PO2、PCO2、BE 值。

2 結 果

30例次治療中有1例患者加熱至39.2°C時突然出現室上性心動過速，心率從120次/min突升至160次/min，并伴室性早搏，立即停止加熱并開倉降溫，退出治療，給予強心利尿等處理，2 h后恢復正常心率。余29例次均順利完成治療，熱療總時間（233±16）min；升溫期（102±15）min、恒溫期 90 min、復溫（41±11） min。術中輸液晶體膠體比例約為 2∶1～3∶1，平均輸液量51.1 ml/kg，平均尿量31.2 ml/kg。恒溫期體溫最低升至40.6℃，最高41.3℃。

與基礎值比較所有患者隨著體溫升高，HR、CVP及RR均升高，MAP反而下降（P<0.05）。其中10例次心率在加熱過程中升至130次/min以上，依靠靜脈注射艾司洛爾控制在130次/min；有6例次MAP降至60 mmHg以下，應用小劑量多巴胺泵入，維持MAP 60 mmHg以上。血氣分析結果顯示，pH值和剩余堿（BE）值隨著體溫升高而下降（P<0.05），與基礎值比較有統計學差異，但均在正常范圍，復溫后恢復至熱療前水平；PaO2在加溫過程中無顯著變化，PaCO2隨著溫度的升高而升高，復溫至38.5℃后恢復至熱療前水平；呼吸頻率也隨溫度的升高而加快，復溫至38.5℃后與治療前比較，仍有顯著性差異，見表1。

表1 WBH期間血流動力學及血氣測值（n=29，±s）

表1 WBH期間血流動力學及血氣測值（n=29，±s）

與熱療前比較，*P<0.05

T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg） 92±11 73±12* 68±8* 65±10* 90±12 HR（次/min） 90±14 118±12* 125±6* 128±5* 112±11*CVP（cmH2O） 7.6±1.9 12.1±2.7*14.5±3.1*15.1±2.9* 8.1±2.1 SPO2（%） 99.0±0.8 98.5±0.3 98.3±0.5 98.2±0.7 99.0±0.4 pH 7.40±0.04 7.39±0.05 7.37±0.03*7.36±0.01*7.39±0.02 PaO2（mmHg） 124±15 128±18 125±20 120±24 128±19 PaCO2（mmHg） 39.8±1.3 42.8±1.8*43.6±1.6*44.3±1.2*40.8±0.02 BE -0.8±2.8 -2.0±2.0*-2.2±2.2*-2.6±2* -1.1±2.2 RR（次/min） 20.6±4.2 30.2±7.1*30.8±5.5* 31.1±7.1*28.9±4.6*

3 討 論

WBH產生的高溫可改變生物膜通透性，直接影響到鈉、鉀、鈣離子和三磷酸腺苷以及一些蛋白質物質的進出細胞；隨著溫度的升高，可導致細胞的破壞，細胞骨架散亂，細胞功能受損，甚至導致細胞死亡。由于腫瘤組織血管生長畸形、結構紊亂，毛細血管受壓并有血竇形成，新生的腫瘤血管對熱反應小、血流變化大，因而，成為一個熱儲器，致使熱療時腫瘤部位溫度高于鄰近正常組織3～5℃。這種選擇性加熱現象導致溫度差，保證了核心溫度加熱到40℃以上時能大量殺滅腫瘤細胞而又不損傷正常組織細胞，產生腫瘤選擇性的熱療效果[4]。WBH近年來已成為臨床上治療惡性腫瘤廣泛開展的一個重要療法。

本文WBH是采用紅外線輻射體表加熱升溫的辦法，使患者的中心體溫達到40℃以上并維持一段時間，使腫瘤細胞凋亡和抑制其生長。但持續高溫使機體處于應激狀態，全身組織細胞代謝增高，呼吸和心血管系統負荷增加。持續的高溫造成機體耗氧增加，體溫每升高1℃，基礎代謝率增加13%[5]，高溫狀態下細胞代謝增加（在42℃時肌體代謝率是37℃時的2倍）[6]。為滿足耗氧的增加，患者心率、心排血量均代償性增加，心率增加也是受到血溫升高直接刺激竇房結興奮所致。由于大量耗氧而增加心臟做功，術中艾司洛爾的適當應用有利于減輕心肌耗氧。本組中，有33.3%的患者使用艾司洛爾控制心率。

在WBH過程中，目前常使用深度鎮靜和氣管插管全麻兩種方法[7，8]，采用深度鎮靜法，保持患者自主呼吸，氧需求量和CO2的排出依靠患者自身調節。整個治療過程中PO2和SPO2無顯著變化，但呼吸頻率和PCO2升溫過程中明顯升高。持續高溫使機體處于應激狀態，全身組織細胞代謝增高，因而出現氧需增加，CO2產生增多，從而刺激呼吸中樞，引起呼吸頻率增快。

治療中，雖然使用東茛菪堿抑制腺體分泌，減少出汗，但因血管擴張、體液重新分布及尿液排出等，有效循環血量不足，需要及時補液；補液量以CVP值和尿量變化為依據，根據累積損失量、繼續損失量及生理需要量來補充；同時要防止補液過量和晶膠比例不當加重組織器官水腫。在熱療過程中，雖然根據嚴格按照累積損失量、繼續損失量及生理需要量進行補液，但隨著溫度的升高，依然出現MAP逐漸降低，而CVP顯著升高的現象。這可能是循環系統出現代償性高動力性血流動力學改變及微循環及動靜脈短路開放所致，也可能高溫是引起心功能抑制。氣管插管全身麻醉下行WBH的心衰及心律失常并發癥較高，黃華佑等[9]在治療中發現有初期心衰癥狀（HR達160次/min以上）表現占37.5%；頻發室早發生率為18.8%。唐春林等[10]在WBH中，心衰前期癥狀的發生率是20%，而中深度鎮靜下行WBH心律失常和心衰并發癥較低。馬永全等[11]報道265例次行WBH，初期心衰癥狀（HR>170次/min）為1.56%。林劍英等[12]發現全身熱療對患者的左心室Tie指數有顯著影響，但不影響左心射血分數（EF）和心輸出量（CO）。WBH是否會對心臟造成損害，值得臨床進一步深入研究。

總之，WBH會引起一系列的生命體征變化，治療過程中麻醉管理尤為重要；要加強各種監測，完善各器官功能保護措施及預防并發癥的發生保證治療更加有效和安全。

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