液基薄層細胞學檢查聯合陰道鏡對宮頸病變診斷的應用價值

天津醫科大學第二醫院（300456）周愛萍 尹利榮

宮頸癌是嚴重威脅婦女健康的第二位婦科惡性腫瘤，但可以預防，早期可以治愈。如何能早期診斷宮頸上皮內瘤變（CIN）及宮頸癌，成為人們關心的問題。隨著醫療技術的發展，宮頸刮片這一傳統篩查手段，因為其高漏診率及低敏感度，逐漸被高敏感度的液基薄層細胞學（TCT）檢查所取代。本研究將TCT和陰道鏡聯合應用，進一步提高宮頸癌前病變的診斷率，從而為宮頸癌的早期治療創造機會。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取 選擇2009年1月～2010年8月間，天津醫科大學第二醫院婦科門診692例TCT檢查陽性的宮頸病變患者。對其進行分組觀察。其中，388例作為觀察組在陰道鏡下定位活檢，304例作為對照組行肉眼常規活檢，比較兩組CIN及宮頸癌的診斷率，并比較單純TCT檢查與結合陰道鏡定位活檢后，CIN及宮頸癌檢出率。入選病例均為有性生活1年以上，非妊娠期及非月經期。年齡21～73歲，平均年齡（35.7±12.2）歲。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 入選患者均進行TCT檢查，用頸管刷收集宮頸外口和宮頸管脫落細胞，將其洗入盛有保存液的小瓶中，經Cellslide2002系統程序化處理制成均勻的薄層細胞涂片，按TBS診斷系統標準報告結果。TCT檢查陽性患者進一步行宮頸活檢。陰道鏡檢查需為月經干凈后3～7天，檢查前3天禁止性生活及婦科檢查，宮頸及陰道的急性炎癥經治療后再檢查。標本分別送病理學檢查。

1.2.2 TCT檢查細胞學診斷[1]TBS分類系統對宮頸病變的診斷包括6個方面：①正常范圍（WNL）；②意義不明的不典型鱗狀細胞和腺細胞（ASCUS和AGCUS）；③不除外高度鱗狀上皮內病變的不典型鱗狀細胞（Asc.H）；④低度鱗狀上皮內病變（LSIL）；⑤高度鱗狀上皮內病變（HSIL）；⑥鱗癌和腺癌（CA）。

1.2.3 陰道鏡檢查 使用的陰道鏡為北京四維賽洋科技有限公司生產的VIZ-YDY型數碼電子陰道鏡。陰道鏡診斷標準參照第7次國際宮頸病理和陰道鏡會議確定的統一標準[2]。陰道鏡檢查步驟及原理：先用白光檢查宮頸表面的血管，再用3%的醋酸棉球浸濕宮頸表面約30s，等待1min后進行觀察至少2～3min。最后涂碘液，了解不染色區和病變范圍，尤其在陰道鏡檢查無異常時，碘試驗可提示活檢部位，在碘不著色區取多點活檢。然后進行圖像評估做出診斷，陰道鏡圖像的評估主要依據4個方面：①病變區域分布（topography）即在轉化區內、外或頸管內；②顏色和混濁度（colour and opacity），即醋白上皮的厚薄、白色程度、透明度；③表面構型（surface configuration）包括表面輪廓和邊界；④血管結構（angioarchitecture）包括血管形態、大小、走向、排列和間距。

附表1 682例TCT陽性診斷與活檢病理診斷對照

附表2 陰道鏡下定位活檢與宮頸肉眼活檢結果分析

1.2.4 分析方法 以病理組織學結果為金標準，診斷包括：①正常或炎癥；②CIN（包括CIN I、Ⅱ、Ⅲ或CIS）；③早期浸潤癌（包括微小浸潤癌）；④浸潤癌。將細胞學陽性結果與病理學結果相對照，細胞學陽性診斷包括ASCUS及以上病變，病理學診斷陽性包括CIN I及以上病變。

1.3 統計學處理 研究資料采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計分析，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結果

2.1 TCT篩查結果與宮頸活檢病理對照TCT陽性的692病例中，宮頸活檢病理結果為CINⅠ及以上者共390例，占56.36%；其中CINⅠ共271例，檢出率39.16%；CINⅡ共79例，檢出率11.42%；CINⅢ共31例，檢出率4.48%；宮頸癌共9例，檢出率1.3%。見附表1。

2.2 陰道鏡下定位活檢與常規肉眼活檢結果比較 TCT陽性患者行陰道鏡下定位活檢，共檢出CIN249例。其中，CINⅠ169例；CINⅡ57例；CINⅢ23例，診斷率為64.18%；行常規肉眼活檢，共檢出CIN132例，診斷率為43.42%。宮頸癌在觀察組診斷率為1.55%，對照組為1.00%。結果見附表2。

3 討論

近年來宮頸癌的發病率呈逐年上升，我國每年新增病例13.15萬人[3]。然而宮頸癌是一種可以預防，早期可以治愈的疾病。癌前病變過程較長，從CIN漸發展到宮頸癌，約需10年。在這個過程中，大約1/3未經治療的高度病變可以發展成癌，而70%的低度病變將自然逆轉或維持不變。醫學統計表明：早期宮頸癌如能及時發現并治療，治愈率能達90%以上。因此，如何早期發現和早期治療宮頸癌前病變成為臨床醫生關注的問題。宮頸癌前病變在組織學上可以表現慢性宮頸炎、子宮頸鱗狀上皮化生、子宮頸非典型增生及原位癌，臨床上多無特殊自覺癥狀，肉眼檢查無特殊征象，難以診斷。

隨著細胞學、陰道鏡和組織學活檢三階梯式診斷程序的應用提高了宮頸癌前病變的診斷率。

三階梯診斷程序的第一步是進行細胞學檢查，目前廣泛應用的TCT的優點是：①采樣后立即固定，簡便易行而且能保存細胞信息，臨床醫生也不必為標本干燥或者噴灑造成假象而擔心；②血液、炎性滲出物已被清除掉，處理后的標本很均勻，所以涂片上的細胞可以反映整個樣本的情況；液基細胞學涂片很薄，可以清楚地觀察到每個細胞的形態；③1例標本可以制成多張涂片，不理想的病例（細胞量少）將大大減少。此外，還可以制成教學和專題討論片。從而明顯提高檢測的陽性率，降低宮頸癌前病變的漏診率及誤診率[4]。附表1中所示，TCT篩查陽性的患者中，共檢出病理結果為CINⅠ及以上者共390例，占56.36%，其中，宮頸癌的篩查率為100%，細胞學診斷與病理結果符合率為62.5%（5/8）。因此，TCT是一項敏感性很高的篩查手段。然而細胞學檢查與活體細胞特征并非完全相符，存在一定的假陽性率及假陰性率。如附表1所示，TCT診斷為宮頸癌的8例患者中，病理診斷： CINⅡ1例，CINⅢ 2例；TCT診斷為LSIL的262例患者中，病理結果CINⅡ22例，CINⅢ 5例，宮頸鱗癌1例。因此，TCT異常者需結合第二階梯—陰道鏡，來增加宮頸病變的診斷率。

陰道鏡能夠對宮頸病變圖像進行放大、儲存、追蹤觀察、監測疾病發展和轉歸，便于動態觀察和隨訪，于可疑部位定位活檢，對宮頸病變的診斷準確率高[5]，避免不必要的活檢損傷及誤診。從附表2看出結合陰道鏡下活檢后，檢出CINⅠ檢出率為43.56%，CINⅡ檢出率為14.69%，CINⅢ檢出率為5.93%，宮頸癌檢出率為1.55%，與肉眼常規活檢相比，差別有統計學差異（P＜0.05），提高了CIN及早期宮頸癌的檢出率。

然而，TCT與陰道鏡有各自缺點。陰道鏡的缺點：①存在人為干擾，陰道鏡圖像多變，要求檢查者的臨床經驗及相關病理、組織知識，才能降低漏診率。②外界因素，如外陰、陰道白色念珠菌感染、陰道灌洗、炎癥、創傷修復過程及鱗狀上皮的不成熟化生均可表現為醋酸白上皮出現，對診斷造成誤導。③宮頸管內的病灶往往因很微小而難以暴露，造成漏診，可使用宮頸擴張器檢查或宮頸管搔刮術，降低漏診率[6]。

綜上所述，TCT是一項宮頸病變診斷中敏感性很高的篩查手段，它能夠檢查到宮頸全部移行帶細胞，但不能明確病變部位。陰道鏡檢查能將宮頸放大7.53倍，可以清晰顯示宮頸病變的部位。應用TCT檢查結合陰道鏡檢查聯合診斷的方法，彌補了對宮頸病變的研究中單獨應用的不足，很大程度上提高了CIN及早期宮頸癌的檢出率，在臨床上是一項可行的、很有價值的篩查方法。