克羅恩病30例臨床特點分析

北京市懷柔區第一醫院（101400）田勇

克羅恩病（Crohn’s Disease,CD）于1932 年由Crohn 首先發現并報道,克羅恩病西方國家發病率為1/10萬～10/10萬，女性發病危險性比男性高20%～30%[1]，國內外報道其發病率近年有增加的趨勢[2]。我國發病率相對較低。CD是一種病因未明的消化道慢性肉芽腫性炎癥性腸病,好發于末段回腸及鄰近結腸，臨床表現復雜，診斷較為困難，易造成誤診漏診。現將北京市懷柔區第一醫院2000～2005年以來經病理確診的30例CD病例的診治經驗分析如下：

1 材料和方法

2000年1月～2005年12月期間，北京市懷柔區第一醫院確診為CD的全部患者共30例。所有患者根據臨床癥狀、內鏡表現、影像學和病理學結果確診，符合全國成都會議標準[3]。

2 結果

2.1 性別比 CD患者男性17例，女性13例，男女之比為1.3：1。

2.2 CD患者年齡構成比 見附表1。

2.3 CD患者臨床特征

2.3.1 臨床表現 30例中，腹痛21例（占70%），以右下腹或臍周為著，呈間歇性；腹瀉19例（占63.3%），多為稀糊狀便，少數為膿血便或黏液血便，每日3～7次，最多10余次；發熱15例（占50%），體溫多在37℃～38℃，超過39℃者4例；貧血伴消瘦8例（占26.7%）；肛瘺管3例（占10%）；腹部包塊2例（占6.7%）；里急后重2例（占6.7%）；口腔黏膜潰瘍1例（占3.3%）。

2.3.2 CD病變范圍分型 小腸型8例（27%）、結腸型10例（33%）、回結腸型11例（37%）、其他（口腔、食道）1例（3%）。

2.3.3 實驗室檢查 病變在活動期或合并感染時白細胞高12例（占40%），范圍11.4x109/L～32.4x109/L；血沉活動期增高15例（占50 %），范圍20mm/h～71mm/h；C反應蛋白（CRP）在活動期增高10例(占33 %)，范圍13.1 mg/L～90.4mg/L。

2.3.4 腸外表現及并發癥 2例并發下消化道出血，1例并發胸腔積液，2例并發腸梗阻，4例并發腸穿孔，其中1例因并發感染性休克而導致全身多臟器功能衰竭而死亡。

2.3.5 并發其他疾病 1例并發ANCA相關性繼發性腎臟損害。

2.4 腸鏡及病理表現 腸鏡結果見附表2。病理觀察結果：患者腸鏡黏膜活檢病理表現主要為炎性細胞浸潤，炎性壞死滲出，肉芽組織增生，杯狀細胞減少，腺體破壞，隱窩膿腫形成。但僅有8例報告有結節病樣肉芽腫。

2.5 手術及病理 7例患者行手術治療取得胃腸道標本，發現均有特征性的CD表現：腸腔狹窄，腸壁增厚，裂隙狀潰瘍，鵝卵石樣改變，還有部分有壁內膿腫，瘺道形成。而病理表現均為全層炎癥、潰瘍。3例發現有結節病樣肉芽腫。

2.6 治療 30例CD病人中，單用SASP/5-ASA者17例（56.7%），SASP/5-ASA+激素者8例（26.7%），激素+免疫抑制劑者2例（6.7%），SASP/5-ASA+激素+免疫抑制劑者3 例（10%），無單用激素者，無單用免疫抑制劑者。僅有1例病人因腸穿孔，感染性休克而死亡。30例CD中，7例（23%）病人是經手術確診為CD。其中3例（10%）以發熱、右下腹痛起病，初診為“闌尾炎”行手術病理確診CD。

附表1 CD患者年齡構成比

附表2 腸鏡結果

3 討論

目前認為CD發病與遺傳、環境因素、微生物致病原、免疫反應等有關[4]。本病好發于青壯年，本組病例中，20～50歲患者占63 %，與文獻報道結果接近[5]。本組男性多于女性，與國外資料不符，與國內資料吻合[6]。

CD為一種慢性肉芽腫性炎癥，病變可累及胃腸道各部位，而以末段回腸及其鄰近結腸為主，多呈節段性、非對稱性分布；CD 臨床表現不典型，而又缺乏診斷的金標準,CD有多種多樣腸道外并發癥，可累及皮膚黏膜、肌肉骨骼、血液、肝脾、腎等全身多個部位[7]。CD臨床表現多樣且缺乏特異性，是診斷延誤的原因之一[8]。部分CD病人以闌尾炎癥狀或腹部包塊、瘺管、肛周膿腫為首診原因，誤診率較高。克羅恩病易并發穿孔或腸瘺，除有腹膜炎表現以外，常合并有下消化道出血。據文獻報道約15.2%有消化道出血[9]。本組有2例發生下消化道出血，比例為6.7%。CD 合并消化道出血較腸梗阻或腸穿孔少見[10]，本組數據與之吻合。

本病少數急性起病時酷似急性闌尾炎[11]，體檢難以鑒別。本研究中3例（10%）以發熱、右下腹痛起病，初診為“闌尾炎”，行手術確診CD。而急性闌尾炎一般無下消化道出血發生，這是CD與急性闌尾炎的一個鑒別點。

本組小腸急性自發性穿孔4例，發生率為13.3%（4/30），高于國內5.5%報道[12]。口腔黏膜潰瘍在其他腸道表現多年之前即已存在[13]，并于疾病活動期頻繁發作，本組發生1例口腔黏膜潰瘍。Tromm等[14]報道皮膚損害在CD中可發生，且與疾病活動密切相關，但在本組未發現類似病例。

CD結腸鏡診斷準確率為80%～90%[15]，在CD自然病程中，既可能以腸道潰瘍與瘺管等破壞性病變為主的表現，也可能出現以炎性息肉與縮窄等增殖與修復性病變為主的表現，這取決于炎癥的活動性。

本組研究CD30例有14例（46.7%）病例發生糜爛，水腫；病變呈節段性分布，見縱行或溝槽樣潰瘍；息肉樣腫物形成，腸腔狹窄。潰瘍性結腸炎右半結腸型與克羅恩病易混淆，可根據潰瘍性結腸炎病變累及腸壁淺層黏膜，活檢病理結果（前者表現為黏膜內炎，一個重要但不是特異性的特征為隱窩膿腫形成；后者為全壁層炎，有結節病樣肉芽腫形成），并結合病史鑒別。

本組（63.3%）內鏡下病變以末段回腸和右半結腸多見，鏡下可見口瘡樣潰瘍、病變節段性、息肉樣增生和裂隙狀潰瘍；部分CD病變在鏡下并不典型，難以診斷，須結合病理和小腸有關檢查協助診斷。小腸鏡檢查不能抵達回腸，檢查范圍有限。小腸鋇灌檢查值得推廣，可以清晰地顯示小腸的潰瘍、息肉、卵石征、狹窄與節段性改變，對CD是一項重要的檢查手段[12]。

Leong等人發現非干酪性肉芽腫決定CD的表型亞型方面起重要作用，但是并不能預測疾病的嚴重性。內鏡活檢組織病理檢查發現非干酪性肉芽腫是診斷CD的重要依據,對診斷克羅恩病雖有一定的特征性意義，但并非僅在找到肉芽腫后才能做出診斷。

在多數情況下，僅可見以淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤，非干酪性肉芽腫的檢出率只有10%～36%，本組為26.7%，與此報道吻合。活檢時應盡量把活檢鉗壓深些，同一部位多鉗取材和多部位取材，可提高活檢的陽性率。X 線鋇劑灌腸對于小腸病變的發現很有價值。膠囊內鏡是近年來出現的簡便易行的小腸疾病檢查手段，能完成對全小腸的檢查，對診斷小腸CD有較好的價值。Chong等發現膠囊內鏡比腸鏡和灌腸法對克羅恩病有更高的確診率，具有廣闊的臨床應用前景。

對于CD的治療，目前仍強調以內科治療為主的綜合治療和個體化治療原則。克羅恩病的藥物治療以水楊酸偶氮磺胺吡啶（SASP）及5-氨基水楊酸（5-ASA）、皮質類固醇（CS）為首選。國外文獻報道臨床緩解率中潑尼松為50%～70%、硫唑嘌呤為64%、沙利度胺為17%，環孢素有效率為86%，但停藥后復發率高達42%。SASP對回結腸炎和結腸炎有一定療效，對單獨回腸炎無效。抗感染藥物如甲硝唑等對結腸CD特別是肛周病變或瘺管形成有效，對小腸病變可能更為有效。SASP或5一ASA制劑目前仍是治療輕中型CD的首選藥物。對不耐受SASP或過敏者，選用5一ASA，但后者藥價較高。

活動期病例應強調糖皮質激素的主導地位，提倡早期、足量、足療程，減量緩慢，維持用藥不少于6個月，常能使多數病例緩解并減少復發的可能性。本組所有活動期病人給予5-氨基水楊酸或柳氮磺胺吡啶聯合潑尼松治療，臨床癥狀緩解18例（60%）。

近來Florin等報道布德松（budesonide）回腸控釋劑無皮質激素的不良反應且治療效果良好，其作用為氫化考地松的200倍，潑尼松龍的15倍。近年開發的生物制劑如TF抗體，IL-2抗體及白細胞去除療法，干細胞移植等在國外開始臨床應用，并取得一些新的進展。

綜合本組研究，臨床上對原因不明的發熱、腹痛、腹瀉、腹部包塊或皮膚關節病變的中青年病人，應高度懷疑CD的可能，應及時行鋇透和腸鏡檢查，避免漏診或誤診。早期診斷困難，但如能充分認識本病臨床表現的多樣化，綜合分析先后出現的多系統表現，及時檢查可確診。在做出CD診斷前，必須排除各種有明確病因的慢性結腸炎癥。

對疑診CD的患者應仔細分析臨床特點，行腸鏡及活檢，而對于小腸CD應及早行膠囊內鏡或小腸鋇餐檢查，X線檢查若與內鏡檢查配合應用，則能提高CD的正確診斷率；依靠病史、腸鏡、X線及膠囊內鏡協助檢查，CD是可以及時診斷的。