線粒體腦肌病誤診為重癥肌無力4例分析

段維維 李秋香 畢方方 張 寧 梁靜慧 羊 毅 楊 歡

線粒體肌病和線粒體腦肌病是一組由于線粒體結構和功能障礙所致的多系統疾病。由于其在臨床上相對少見，容易被誤診為其他神經系統疾病。本研究回顧性分析了4例誤診為重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）的線粒體腦肌病患者的臨床資料，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男3例，女1例，發病年齡為23～40（平均31.5歲）。病程3～13年。主要表現為眼瞼下垂、視力下降、聽力下降、復視、肢體無力等。其中1例有家族史，余為散發病例（表1）。

1.2 誤診情況 4例患者病初均被誤診為重癥肌無力，誤診時間分別為11年、9年、2年、3年。

1.3 方法 完善血乳酸（運動后10 min）、肌活檢等檢查，確診為線粒體腦肌病。

1.4 治療 予以左卡尼丁、ATP、輔酶Q10、輔酶A、維生素B2等治療后，4例患者癥狀有不同程度的改善。

2 討 論

2.1 誤診分析

線粒體肌病和線粒體腦肌病為母系遺傳或非遺傳（環境因素）引起的線粒體DNA突變所致。如病變以侵犯骨骼肌為主，稱為線粒體肌病；如病變同時累及中樞神經系統，則稱為線粒體腦肌病。其肌肉活檢可見蓬毛樣紅纖維（ragged rde fiber，RRF），即破碎紅纖維。線粒體腦肌病主要包括慢性進行性眼外肌麻痹（CPEO），Kearns-Sayre綜合征，MELAS綜合征，MERRF綜合征［1］。CPEO首發癥狀為眼瞼下垂，緩慢進展為全眼外肌癱瘓，部分患者可有咽部肌肉和四肢無力。Kearns-Sayre綜合征主要表現為三聯征：20歲前起病、CPEO、視網膜色素變性。線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發作（MELAS）綜合征：臨床表現為突發腦卒中、反復癲發作、智力低下、神經性耳聾等。其頭顱CT和MRI顯示主要為枕葉腦軟化，病灶范圍與主要腦血管分布不一致。肌陣攣性癲伴肌肉破碎紅纖維（MERRF）綜合征：主要特征為肌陣攣性癲發作、智力低下、聽力障礙和四肢近端無力，多在兒童期起病，有明顯的家族史。病例一10歲起病，表現為眼瞼下垂、眼球活動障礙、視力下降、無智能下降、腦卒中及癲發作史，符合Kearns-Sayre綜合征的臨床特點。病例二和三的臨床表現為Kearns-Sayre綜合征相似，但發病年齡均大于20歲，故尚無法對其分型。病例四以眼外肌麻痹為唯一臨床表現，故診斷考慮“CPEO”。

表1 4例線粒體腦肌病患者臨床資料

線粒體肌病及腦肌病多在中青年期起病，該4例患者的平均發病年齡為31.5歲，與上述相符。4名患者中有1例有家族史，其發病可能為母系遺傳所致，但其母并無相應臨床表現。對于線粒體腦肌病患者，其是否發病取決于其正常mtDNA與突變mtDNA的比例，該例患者其母可能為突變mtDNA攜帶者，但其突變mtDNA并未達到導致其發病的閾值，故未出現相應的臨床癥狀。

約60%的線粒體肌病及腦肌病患者肌電圖異常，以肌源性損害為主，少數呈神經源性損害或二者兼有。約30%的線粒體肌病與線粒體腦肌病患者的血清CK和LDH水平升高。大部分患者的血乳酸增高。肌肉活檢可見大量RRF。4例患者的肌電圖、心肌酶、血乳酸及肌活檢結果均與上述相符。目前線粒體肌病及腦肌病的診斷主要根據其臨床表現，血乳酸檢測及肌活檢來明確診斷。

2.2 預防誤診

眼瞼下垂是重癥肌無力患者最為常見的臨床表現。而線粒體腦肌病患者也常出現眼瞼下垂，故臨床上常出現兩者誤診的情意。但MG患者常見復視，而線粒體腦肌病因兩眼外肌對稱受累，復視并不常見，故上述4例患者僅1例出現復視。線粒體腦肌病患者因多系統受累，可出現視網膜色素變性、神經性耳聾等，進而有視力下降、視物模糊、聽力下降等相應的臨床癥狀，這些都不是MG的臨床特點，上述4例患者中有3例視力下降，2例聽力減退，卻未引起醫生的重視，造成誤診。MG患者肌電圖衰減實驗（＋），而線粒體腦肌病患者肌電圖以肌源性損害為主。線粒體腦肌病患者有特征性的血乳酸水平的增高，肌酶學上也有相應的改變，這在MG患者中均正常。MG患者新斯的明試驗（＋），抗膽堿酯酶藥物能改善患者癥狀，而線粒體腦肌病患者不敏感。根據上述的臨床特點，有助于重癥肌無力與線粒體腦肌病的診斷與鑒別診斷。

這4例患者早期均以眼瞼下垂為主要臨床表現，很容易讓人想到重癥肌無力的診斷，若不仔細分析患者的臨床特點，很容易造成誤診。因此，對于早期表現為眼瞼下垂的患者，對于MG的診斷需慎重，應積極完善新斯的明試驗，胸腺CT，重復神經電刺激等相關檢查。對于可疑病例，特別是既往診斷為“重癥肌無力”而治療效果不佳的患者，應予完善血乳酸檢測、肌活檢等檢查。

1 吳 江.神經病學.第1版.北京：人民衛生出版社，2005.357-360