用限制品種數量遏制抗生素濫用無異于“頭疼醫腳”

本刊記者 王曉琨

▲輸液室里坐滿了靜脈滴注抗生素的患者

2011 年4 月18 日，衛生部下發了《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》。該方案要求全國各級各類醫療機構，重點是二級以上公立醫院，對其抗菌藥物目錄進行全面梳理，嚴格控制抗菌藥物購用品規數量。三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50 種，二級醫院不超過35 種，喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4 個品規，抗真菌類抗菌藥物不超過5 個品規。此方案意在遏制目前抗生素嚴重濫用的現象。然而，該方案出臺后，在醫藥衛生界引起了強烈反響，抗生素濫用是否為品種過多惹的禍？如此在品種數量上的簡單限制，能否控制抗生素濫用？抗生素濫用的根源究竟在何方？日前，記者就此采訪了北京宣武醫院、北京友誼醫院、北京大學第三醫院的有關醫生和專家。

限制品種數量焉能限制抗生素濫用

在采訪中記者了解到，濫用的抗生素都是常用的品種，而各醫院限制品種數量前常用抗生素品種的數量都小于此次限制的品種數量，如三級醫院里臨床上常用的抗生素品種不超過40 種?？股貫E用是醫生不合理使用或過度使用抗生素造成的結果，和醫院抗生素品種數量無直接關系。

中國醫院協會藥事管理專業委員會名譽主任委員、衛生部首席藥學專家吳永佩教授在接受記者采訪時說：“國外臨床上常用的抗生素一般40 種左右，我國也超不過40 種，現在我們限制三級醫院50 個品種足夠了，而二級醫院35 種也足夠了。衛生部在2007 年出臺了《處方管理辦法》以后，各大醫院抗生素品種數量都被控制在了約70 種左右。其中，喹諾酮類有18 種，但我們臨床常用的也就4 ～5 種，這18 種當中很多是不常用的或不良反應較嚴重的。”

北京宣武醫院兒科主任醫師田莉莉在接受記者采訪時說:“這次限制品種數量讓醫生深刻地認識到不能再濫用抗生素了，但對其控制抗生素濫用的效果，很多專家都表示質疑。因為對醫生來說，僅僅是開的品種數量少了?！?/p>

北京宣武醫院發熱門診副主任醫師涂銀萍在采訪中告訴記者，“我們就經常發現一些醫生對病情并不嚴重的患者聯合用藥，如有的患者就是一種喹諾酮類抗菌素和一種氨基糖苷類抗菌素聯用，它們都是作用于革蘭氏陰性菌，一種就能達到治療效果了，根本沒必要聯用?！?/p>

一位業內資深人士在接受記者采訪中說:“濫用的抗生素品種都是臨床上常用的品種，和其品種數量多少有什么關系呢？別說限制50 種了，就是限制得剩下1 種抗生素了，該濫用的還是會濫用！其實像我們現在這樣限制品種數量，只是‘頭疼醫腳’，并不能有效控制抗生素的濫用。”

限制品種數量或會加劇抗生素濫用

記者在采訪中了解到，各醫院在篩選抗菌藥物品種時，因品種數量限制，在抗菌藥物目錄中不得不取消那些療效好而使用頻率低的品種。這不僅使得醫生臨床用藥受限，還可能會在一定程度上加劇抗生素的濫用。

北京宣武醫院外科專家周繼盛教授在接受記者采訪時說：“此次限制品種數量以后，醫生臨床用藥就受到了限制。雖然文件說可以臨時采購，但臨床中我覺得這個患者要用某種抗生素，可沒這個藥了，那我正給患者看著病，總不能讓藥劑科馬上去采購吧？而且采購時企業也不一定就給你備著。你醫院都不用了，企業還備著這種藥做什么。”

吳永佩教授在接受記者采訪時說，此次限制品種數量中，要求抗真菌類抗菌藥物不超過5 個品規。這使得危重病人較多的三級醫院在臨床抗真菌治療用藥上有些捉襟見肘，抗真菌藥物品種數量不夠臨床使用?！?/p>

北京友誼醫院藥學專家王汝龍教授在接受記者采訪時說：“三級醫院限用50 個品種后，其抗真菌藥物品種數量已不能滿足臨床用藥，而二級醫院限用35個品種后就更不夠用了。特別是呼吸科，抗真菌藥物少了哪個都不成，現在限用2個或3 個，若臨床治療時需要更多的抗真菌藥物就麻煩了。”

一位醫生在接受記者采訪時說：“我們醫院的兒科用藥制霉素片就在此次限制之列。而制霉素片這個藥對于治療兒童鵝口瘡的效果非常好，價格也非常便宜。但和其他抗真菌藥物相比，其使用頻率較低，因此就被去掉了?！?/p>

王汝龍教授在采訪中告訴記者，“有的醫院暫停了頭孢唑啉鈉的使用，頭孢唑啉鈉是一代頭孢菌素類半衰期最長的一個品種，也是一代頭孢菌素類的代表性品種及最好的品種，世界各國臨床用藥指南都有，我國基本藥物目錄里也有。它無論在內科還是在外科的臨床治療用藥中，使用頻率都很高。限用后醫生臨床用藥就只能用其他一代頭孢代替了，但并沒它效果好，那只能加大劑量。”

在采訪中記者還了解到，有些醫院暫停使用的品種當中還有頭孢哌酮針、頭孢他啶針、氟康唑片、伏立康唑針、兩性霉素B 針等，不僅有很多品種是國家基本藥物目錄里的，還有的是在國際上使用頻率較高的且頗具代表性的抗生素品種。

在采訪中一位業內專家對此表示，各醫院的抗菌藥物目錄中取消了這些有代表性的品種后，又是用何種藥物來替代的？難道還有比代表性藥物更有效、更安全的抗菌藥物嗎？這其中的道理不言而喻。而且這種情況下，醫生在臨床治療用藥時，還有的選擇嗎？

一位業內資深人士在采訪中告訴記者，“限制品種不但不能控制抗生素濫用，反而會刺激一些醫生在別無選擇的品種數量里開大處方，進而加劇抗生素濫用情況的發生。因為此次限制品種數量之前，各大醫院原本有70 ～80 種抗生素，這使得醫生濫用抗生素的行為很隱蔽。他們常常是開一些貴的、常用的抗生素，同時再開一點便宜的、其他種類的抗生素。而現在限制品種數量后，那些醫德缺失的醫生就只能給患者開比以往更大量的常用品種來牟取私利。這不是加劇了抗生素的濫用嗎？”

限制品種數量不能鏟除濫用背后的“利益同盟”

在采訪中記者了解到，醫院機制趨利、企業利益導向，加之醫藥不分業是導致我國臨床治療用藥中抗生素濫用現象十分嚴重的根本原因。

一位業內專家在接受記者采訪時說：“抗生素濫用現象為什么這么嚴重？一個很重要的原因就是醫院自負盈虧。自負盈虧就要考慮成本和收入，而當一個醫院整體重心放在經濟效益上時，那醫院只能通過讓醫生多銷售藥品來賺錢。但醫生要多銷售藥品就得開大處方，而多數藥品都有明確的臨床指征，唯獨抗生素是臨床指征最不明顯的藥品。只要患者是感染，就可使用抗生素。在這樣的前提下，醫院能不濫用抗生素嗎？”

一位專家在采訪中告訴記者，“企業本身就是逐利的，尤其在抗生素的生產、銷售領域，企業會通過各種商業手段，對醫院和醫生進行藥品促銷，并通過高額‘回扣’來誘使醫院和醫生在臨床治療用藥中過度使用其所生產的抗生素，造成抗生素嚴重濫用?！?/p>

周繼盛教授在接受記者采訪中說：“當然，抗生素的濫用也跟一部分利欲熏心的醫生有關。他們不僅沖破了醫德底線，甚至以犧牲整個民族的耐藥性和患者的切身利益為代價來牟取個人私利?！?/p>

一位業內資深人士在接受記者采訪時說：“醫藥不分業使一些醫院、藥企以及醫德淪喪的醫生這三者結成利益同盟，最終導致我國臨床治療用藥中的抗生素濫用形勢如此嚴峻?！?/p>

記者在采訪中還了解到，臨床醫生藥學水平普遍不高、醫生為了避免醫療糾紛而過量使用抗生素以及部分患者經常向醫生“索要抗生素”等也是抗生素濫用的客觀原因。

▲在售藥窗口，抗生素常常是患者領取藥品的“主角”