血清丙氨酸氨基轉移酶檢測評價慢性乙型肝炎肝組織炎癥活動程度的臨床價值

福建省廈門市中醫學院附屬第三醫院（361000）鄭瑩

肝組織病理學檢查是衡量慢性肝炎炎癥活動度和纖維化程度的金標準。由于肝活檢為有創性檢查。既往常以血清丙氨酸氨基轉移酶反映慢性肝炎炎癥活動度，決定抗病毒治療適應癥以提高抗病毒治療長期應答率。我們對血清丙氨酸氨基轉移酶是否反映慢性肝炎炎癥活動度進行了如下分析:

1 資料與方法

1.1 病例資料 2004 年1月～2006 年12月在福建中醫學院附屬第三醫院肝病中心住院的慢性乙型肝炎患者125 例，男性103 例，女性22 例，年齡16 歲～57 歲，平均年齡為30.1±6.8 歲。依據《病毒性肝炎防治方案》[1]，根據臨床癥狀、體征和實驗室七項血清學指標界定輕、中、重度異常值范圍，將慢性肝炎進行臨床分級。依據Knodell積分0～4分，5～12分，12分以上將肝組織炎癥活動度分為輕中重3級。依據Ishak積分0～1分，2～3分，4分以上將肝組織纖維化程度分為輕中重3級 。肝穿刺活檢前經福建中醫學院附屬第三醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

附表1 慢性乙型肝炎肝組織炎癥分級與ALT( ±s)的關系

附表1 慢性乙型肝炎肝組織炎癥分級與ALT( ±s)的關系

ALT(U/ L)Knodell≤413263. 5±219.34＜Knodell≤1281280.4±274.3 Knodell＞1231405.5±387.8 N

附表2 慢性乙型肝炎肝組織纖維化分級與ALT( ±s)的關系

附表2 慢性乙型肝炎肝組織纖維化分級與ALT( ±s)的關系

ALT(U/ L)Ishak≤113293.5±219.31＜Ishak≤3101297.4±289.8 Ishak＞311503.6±452.2 N

附表3 臨床診斷的靈敏度特異度及約克指數

1.2 肝活檢方法 B 超檢查定位后，采用18號穿刺針行快速穿刺活檢術，取肝組織標本長度1.5cm以上，在鏡下至少有3 個以上匯管區。病理標本常規切片，HE及網狀纖維染色。

1.3 血清學檢測 與肝活檢同期抽血，采用全自動生化儀(羅氏公司P模塊自動生化分析儀及配套試劑) 檢測肝功能。

2 結果

125 例慢性乙型肝炎患者肝組織炎癥活動度分級與血清丙氨酸氨基轉移酶的關系見附表1： 血清ALT平均值隨著病理炎癥活動度的升高而升高，但僅在中重度兩組之間差異具有顯著性意義(t=1.9143，P＜0.05)。患者肝組織纖維化分級與血清丙氨酸氨基轉移酶的關系見附表2：血清ALT平均值隨著病理纖維化分級的升高而升高，但僅在中重度兩組之間差異具有顯著性(t=2.108，P＜0.05) 。以組織學診斷為金指標，臨床診斷的靈敏度特異度及約克指數見附表3：臨床診斷中各指標僅輕度慢性乙肝特異度為79.5%，余均較低。臨床診斷與病理診斷間有較大差異。

3 討論

HBV 感染是人類主要的傳染病之一，在全球范圍內有超過3.5 億HBV 慢性攜帶者，我國是HBV感染中度流行區，HBV 攜帶者超過1億[2]。圍生(產) 期和嬰幼兒時期感染HBV 者，分別有90 %和25 %～30 %將發展成慢性感染[3]。有研究表明，慢性乙型肝炎患者發展為肝硬化的估計年發生率為2. 1 %[4]。對乙型肝炎病毒e 抗原( HBeAg) 陰性慢性乙型肝炎患者進行隨訪1.0～18.4年(平均9年) ，進展為肝硬化和肝細胞癌（HCC）分別為23 %和4 %[5]。因此，2005年我國頒布的《慢性乙型肝炎防治指南》[6]明確指出，抗病毒治療是慢性乙型肝炎綜合治療的關鍵環節。凡是HBV DNA≥105 copies/ ml ( HBeAg 陰性者為≥104 copies/ ml) 及ALT ≥2倍血清正常值者均應進行抗病毒治療；對血清ALT ＜ 2 倍血清正常值者的治療也做了明確界定:凡肝組織學顯示慢性肝炎組織學活性指數( Knodell HAI) ≥4 ，或≥G2 炎癥壞死也應進行規范治療。

目前認為影響療效的因素很復雜，包括患者所處的免疫狀態，患者的遺傳背景，病毒的不同毒株等因素[7]。既往常以“催化劑”血清丙氨酸氨基轉移酶反映慢性肝炎炎癥活動度， 當肝、膽、心、骨骼肌、胰腺等器官組織細胞受到侵害而損壞時，細胞中的ALT就會釋放出來導致ALT值增加。

所以肝病、勞累、飲酒、藥物、大運動量運動都會造成血中ALT升高。但血清轉氨酶正常，不一定無肝損害或肝損害輕微，臨床與病理診斷不一致的原因可能為：①肝活檢組織取樣誤差，有報道兩點肝穿刺活檢病理診斷的不一致占到35.3 %[8]；②臨床與病理之間存在時間差。在疾病進展的不同時期進行肝活檢，肝細胞炎癥壞死程度不同。所以不同時期肝穿病理診斷各異；③乙型肝炎的發病機制是免疫反應所致，乙型肝炎病毒在肝臟內復制并不直接損害肝臟[9]。如果免疫反應只是引起炎癥和纖維化，并不破壞肝細胞，肝細胞內各種酶未進入血循環，這樣血清轉氨酶可不升高，病變呈隱匿發展，因而病理損害較臨床表現為輕。如果單純依靠血清轉氨酶升高作為抗病毒治療的適應癥，就會使一部分病例失去抗病毒治療的機會。為此對125例慢性HBV 感染者肝活檢資料進行回顧性分析，發現慢性乙型肝炎患者血清ALT不能完全反映肝組織炎癥活動。2007年美國肝病研究協會慢性乙型肝炎防治指南推薦ALT男性30 U／L、女性19 U／L為參考值[10～13]，值得借鑒。