從《社會保險法》看中國醫療保險制度的不斷完善

中國人民大學勞動人事學院教授、博士生導師 仇雨臨

從《社會保險法》看中國醫療保險制度的不斷完善

中國人民大學勞動人事學院教授、博士生導師 仇雨臨

我國的醫療保險制度改革以1998年開始建立城鎮職工基本醫療保險制度為標志，將計劃經濟時期的勞保醫療和公費醫療轉變為社會醫療保險制度；2003年國家又啟動了新型農村合作醫療制度試點，為農民建立起基本醫療保障制度；2007年國家確立了城鎮居民基本醫療保險制度，將城鎮非就業人口納入醫療保障體系。至此，我國已經通過三項醫療保險制度和城鄉醫療救助制度的構建，即“三險一助”體系的建設，從制度上實現了“全民醫保”。根據《2009年國民經濟和社會發展統計公報》和《2009年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》，截止到2009年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為21937萬；參加城鎮居民基本醫療保險人數為18210萬人；參加醫療保險的農民工人數為4335萬人；2716個縣（市、區）開展了新型農村合作醫療工作，參加新農合人口達8.33億人，新型農村合作醫療參合率為94.0%。到2009年底，共有12.8億人口參加了醫療保險制度，占中國總人口的95.7%，可以說基本上實現了醫保的“全覆蓋”。盡管覆蓋城鄉居民的基本醫療保障制度框架和體系已經基本形成，醫療保障制度覆蓋面不斷擴大，老百姓從制度中享受到越來越多的福利和實惠，但制度的發展還存在不少問題，同時面臨著眾多挑戰。今后醫療保障制度如何進一步改革和完善是擺在我們面前的艱巨任務。《中華人民共和國社會保險法》出臺恰逢其時，為醫療保障制度的發展指引了目標和方向。

《中華人民共和國社會保險法》于2010年10月28日公布，是中國社會保障發展史上的一個里程碑。社會保險法內容非常豐富，涵蓋十二章，涉及基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險、社會保險費征繳、社會保險基金、社會保險經辦、社會保險監督以及社會保險法律責任等社會保險制度的各個方面，全面系統地總結并確認了中國社會保險制度歷經30年來改革和發展所形成的一系列政策和措施，同時也有在現有制度基礎上的突破。本文主要以醫療保險為例，探尋《社會保險法》在醫療保險制度方面的創新點和局限性。

一、既明確權利與義務對應關系，又強調對弱勢群體的保護

按照城鎮職工醫療保險現行政策即《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，“退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。”這樣的規定比較籠統，沒有明確參保人的繳費義務。也就是說，只提出退休人員參加醫療保險和不繳費的權利，但沒有說明退休人員享受醫療保險的前提條件。眾所周知，社會保險屬于預防性社會保障制度，即繳費在前，享受在后。原來的政策，容易使人誤解為職工在職期間，無論是否參加醫療保險并繳納醫保費，退休后都可以享受醫保待遇。事實當然不是如此，因此不少地區都規定職工繳費年限（如北京市要求男職工繳費25年，女職工繳費20年，退休后不再繳費并享受醫療保險待遇）。《社會保險法》第27條規定“參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到國家規定年限的，可以繳費至國家規定年限”。這一規定更加明確了個人繳費（年限）義務和退休后不繳費而享受待遇的權利。不僅如此，對于退休時繳費年限不足的退休人員允許通過補繳方式確保其醫保待遇。這一規定體現了社會保險的基本原則，又照顧到老年人的長遠利益，是對現有政策的完善。

二、細化對參保人的管理辦法，制度更加人性化和便利

《社會保險法》第29條規定“參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算”，“社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫費用結算制度”；第32條規定，“個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費累計計算。”以上三點涉及參保人員醫療費用支付方式、異地就醫費用報銷辦法以及人員流動時醫保關系的轉移接續問題，是從法律的高度對現有醫療保險制度的重要補充和完善。通過細化醫療保險管理辦法，強化了個人權益的維護功能，提高了參保人就醫和享受醫保制度的方便性。具體而言，就第一點來看，在現有醫保制度中，由于尚缺乏關于醫保經辦機構與醫療機構和藥品經營機構直接結算的規定，患者在就醫時，往往需要自己先墊付醫療費用，之后再憑就醫單據到醫保經辦機構或相關單位報銷，這種費用支付方式無疑給患者帶來了不少麻煩，還會占用參保人的資金。而《社會保險法》關于直接結算費用的規定將會大大減輕甚至免除參保人報銷之苦。關于第二點，對于需要在非參保地就醫的人來說，主要有兩種情況，一是參保人員臨時異地就醫，由于兩個地區實施不同的醫保制度，帶來費用支付的障礙；二是退休人員異地安置，由于參保地與長期生活地分屬不同的醫保統籌地區，造成就醫費用結算的困難。無論哪種問題，都是由于目前我國醫保制度統籌層次不高造成的。解決參保人異地就醫結算問題，急需建立不同統籌地區患者就醫的結算通道。從這一點看，《社會保險法》確實彌補了現有制度的不足。至于第三點，醫保關系的轉移接續是關乎參保人醫保權益的原則問題。勞動者在不同地區就業和生活，如果醫保關系不能隨之轉移，即從流出地進入流入地，就可能造成醫保關系的中斷，從而影響勞動者在流入地的就醫；另外，醫保關系不能接續，會造成參保人繳費年限不夠，影響其退休后享受醫保待遇。《社會保險法》對此做出的規定保障了參保人的利益和需要。

三、“代位補償”減輕個人責任和負擔，凸顯制度對個人權益的維護

《社會保險法》第30條規定，“醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償”。這條規定第一次確定了主管醫療保險基金的醫療保險經辦機構對參保人“代位補償”的責任。就參保個人來說，當其遭遇意外事故導致疾病風險時，相對于“第三人”來說，往往處于弱勢地位。如果“第三人”不承擔醫療費用，就只好由患者個人“買單”。這不僅會造成患者身體上的痛苦，還會帶來經濟上的損失。即使參保人可以將“第三人”投訴到法院，但法院的案件審理需要時間。就算是最終判決“第三人”有支付責任，患者也要經歷一個較長的等待期，而患者的病是不能耽擱的，還是得自己支付醫療費用，而最終能否可以討回自己墊付的資金，仍是一個未知數。總之，就現有醫保制度而言，由于沒有規定醫保基金對參保人由“第三人”造成的醫療費用進行先行支付的責任，出現這樣的問題只好由個人或“第三人”自行解決，但不可避免地會出現患者利益受損的情況。《社會保險法》關于代位補償的規定將個人負擔轉嫁給醫療保險管理機構，充分體現了醫療保險制度“以人為本”的理念和維護個人權益的精神。

四、結論

《社會保險法》中基本醫療保險部分共有10條，集中表述了醫療保險制度框架和管理經辦的主要內容。與現行制度相比，除延續現有制度中已經比較成熟的做法外，也有一定的創新。這些新的規定是對醫療保險制度的進一步完善，體現了我國的醫療保險制度越來越突出對參保人的保護和為參保人服務的趨向。這一點也可以看成是《社會保險法》的一個亮點，即醫療保險制度和政策的制定從過去以經辦機構方便管理出發，逐步轉變到以參保人為中心，致力于維護參保人權益和讓參保人享受便利服務。這是“以人為本”、科學發展觀和構建和諧社會發展理念在醫療保障制度中的充分體現。

當然，《社會保險法》只是提出了制度實施的基本要求和原則，具體的管理辦法還需要通過政府制定政策另行規定。比如第24條提出“新型農村合作醫療的管理辦法，由國務院規定”；第26條提出“職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的待遇標準按照國家規定執行”；以及非單位就業人員參保的具體措施、職工基本醫療保險累計繳費年限、基本醫保基金向第三人追償的辦法、異地就醫管理方式、醫保關系轉移接續的途徑等都需要政府再做出具體安排。所以，《社會保險法》并不能一下子就解決醫療保險制度中的所有問題，它的重要意義在于確立了醫療保險制度的合法性，明確了參保人的合法權益，提出了醫療保險運行的基本原則、基本內容和發展方向。而醫療保險制度要實現《社會保險法》的規定，還需要一系列配套的政策和辦法。