對比脈沖序列超聲造影成像分析脂肪肝內(nèi)相對正常肝區(qū)

劉利平，馮婷華，曹 成，張 敏 (山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院超聲室，太原 030001;通訊作者，E-mail:liuliping1600@sina.com，liuliping1600@hotmail.com)

對于非均勻性脂肪肝的Ⅳ型彌漫非均勻浸潤，殘存小片正常區(qū)(focal fatty sparing，F(xiàn)FS)［1］，國內(nèi)另有學(xué)者稱之為肝島或譯為“脂肪缺失”。歐洲超聲造影規(guī)范所述“脂肪缺失”區(qū)三期均為等增強(qiáng)。一些病例的影像學(xué)研究顯示，F(xiàn)FS與周圍脂肪肝區(qū)二者血流灌注可存在差異［2，3］。本文應(yīng)用低機(jī)械指數(shù)對比脈沖序列成像及定量分析軟件分析脂肪肝內(nèi)相對正常肝區(qū)與周圍脂肪肝是否存在血流灌注的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2004－12～2006－01在301醫(yī)院超聲造影檢查脂肪肝內(nèi)低回聲區(qū)116例143個，其中脂肪肝內(nèi)殘存相對正常肝區(qū)(FFS)52例63個。男34例，女18例。年齡19－76歲，平均(46.7±12.8)歲。脂肪肝內(nèi)殘存相對正常肝區(qū)，即FFS，大小0.9－6.2 cm，平均(2.1 ±1.0)cm。16 個經(jīng)穿刺活檢證實，其余經(jīng)MRI動態(tài)增強(qiáng)及脂肪抑制成像和/或CT平掃及增強(qiáng)檢查并隨訪證實。

1.2 儀器與方法 采用Simence Sequoia 512超聲診斷儀，4V1探頭。配有低機(jī)械指數(shù)實時超聲造影軟件，對比脈沖序列成像(contrast pulse sequences，CPS)，機(jī)械指數(shù)0.13－0.16。超聲造影劑采用 Bracco公司的SonoVue。

首先常規(guī)二維超聲檢查全肝，重點觀察并記錄脂肪肝內(nèi)低回聲區(qū)的特征。彩色多普勒超聲觀察低回聲區(qū)及周邊血流狀態(tài)。然后將儀器條件換至造影條件，此時示波屏上不顯示肝臟灰階圖像，只能接收來自造影劑微泡的二次諧波信號(即:使肝臟超聲掃描區(qū)域在造影基礎(chǔ)狀態(tài)時回聲一致)。為避免低回聲區(qū)在造影過程中隨呼吸而移動，采用雙幅成像，一幅為造影成像，另一幅為灰階圖像。快速經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注造影劑2.4 ml/次，尾隨5 ml生理鹽水，推注造影劑同時啟動造影成像時間記錄器，造影動態(tài)圖像自動存儲于儀器硬盤內(nèi)，隨后傳輸?shù)接嬎銠C(jī)供分析。

1.3 圖像分析 仔細(xì)觀察FFS與周圍脂肪肝造影增強(qiáng)情況，記錄其相關(guān)增強(qiáng)時間，定量分析并記錄增強(qiáng)強(qiáng)度。由兩位預(yù)先不知診斷結(jié)果的超聲醫(yī)師作出盲法診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示。FFS與周圍脂肪肝常規(guī)超聲視頻強(qiáng)度、超聲造影不同時間點的增強(qiáng)強(qiáng)度比較采用配對t檢驗。常規(guī)超聲與超聲造影敏感性、特異性、精確性比較，采用McNemar檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

63個FFS中位于肝門部前方16個(25.4%)，膽囊床旁14個(22.2%)，二者占47.6%。肝被膜下3例3個，肝中靜脈兩旁1例2個，左外葉7個，其他區(qū)域21個。

2.1 FFS超聲造影定量分析 63個脂肪肝內(nèi)相對正常肝區(qū)定量分析排除:①因中－重度脂肪肝衰減效應(yīng)，F(xiàn)FS及相鄰脂肪肝超聲造影顯示效果稍差者4例4個;②高血壓者3例5個。故63個FFS中排除9個，共54個入選進(jìn)行定量分析。

FFS與相鄰脂肪肝超聲造影到達(dá)時間比較:54個FFS中18個動脈期開始時間早于周圍脂肪肝，1－4 s不等，2個FFS開始時間晚于周圍脂肪肝3 s，其余與周圍脂肪肝超聲造影到達(dá)時間相同。

FFS與相鄰脂肪肝的常規(guī)超聲視頻強(qiáng)度以及超聲造影增強(qiáng)強(qiáng)度比較，見表1。

表1 54個FFS與相鄰脂肪肝的常規(guī)超聲及超聲造影視頻強(qiáng)度定量比較Tab 1 Quantitative analysis of signal intensity of FFS and adjacent fatty liver using conventional ultrasound and contrastenhanced ultrasound

FFS與周圍脂肪肝視頻強(qiáng)度在常規(guī)超聲時FFS低于周圍脂肪肝，在超聲造影30，60，120 s時 FFS的超聲造影增強(qiáng)強(qiáng)度高于周圍脂肪肝，見圖1。

圖1 肝門部脂肪肝內(nèi)相對正常肝區(qū)超聲造影表現(xiàn)Fig 1 Contrast-enhanced ultrasonography of focal fatty sparing in the hepatic porta

2.2 超聲造影對FFS的診斷價值 143個脂肪肝內(nèi)低回聲區(qū)中常規(guī)超聲對FFS診斷的敏感性、特異性及精確性分別為 63.5%(40/63)、97.5%(78/80)、82.5%(118/143);超聲造影對 FFS 診斷的敏感性、特異性及精確性分別為 98.4%(62/63)、98.8%(79/80)、98.6%(141/143)。常規(guī)超聲與超聲造影對FFS診斷的敏感性、精確性比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.001)，特異性比較無顯著差異(P=1.000)。

3 討論

脂肪肝是多種病因和疾病引起的病變主體在肝小葉，以肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪蓄積過多為主的臨床病理綜合征。脂肪肝中單個或數(shù)個局灶性低回聲的正常肝組織即FFS，國外學(xué)者也有稱為“假腫瘤”。Kratzer等［4］最近流行病學(xué)調(diào)查研究顯示FFS好發(fā)于肝Ⅳ段，與年齡、膽囊切除術(shù)沒有關(guān)系，男性及代謝綜合征是其危險因素。

熊奕等［5］應(yīng)用SonoVue低機(jī)械指數(shù)超聲造影研究16例該型病例，其超聲造影動脈期、門脈期、延遲期均為等回聲。吳鳳林等［6］應(yīng)用高機(jī)械指數(shù)間歇二次諧波聲學(xué)造影，結(jié)果顯示脂肪肝內(nèi)殘存的正常肝組織造影后回聲均勻增強(qiáng)，但略低于周圍肝組織，認(rèn)為可能與造影前回聲狀況有關(guān)，因常規(guī)超聲脂肪肝內(nèi)FFS本身是低回聲，所以要觀察FFS與周圍肝實質(zhì)血流灌注的差別，造影前顯示屏基礎(chǔ)狀態(tài)設(shè)置非常重要，應(yīng)看不到肝灰階圖像，只能接收來自造影劑二次諧波信號。楊海云等［2］對7例經(jīng)穿刺證實的非均勻性脂肪肝的超聲造影研究，雖然文中均稱肝細(xì)胞脂肪變性，但結(jié)合圖片仔細(xì)分析可以看出低回聲3例為FFS，高回聲4例為肝局灶性脂肪浸潤，其結(jié)果顯示3例在動脈期高增強(qiáng)，4例等增強(qiáng)。

對于此型病例，超聲穿刺活檢的組織條可能一部分為周圍脂肪浸潤區(qū)，一部分為FFS即相對正常肝區(qū)，病理科醫(yī)師一般籠統(tǒng)只報脂肪變性，所以對該型病例的研究需結(jié)合常規(guī)超聲、超聲造影聲像圖及病理改變。同時注意超聲造影基礎(chǔ)狀態(tài)前FFS與周圍肝實質(zhì)回聲狀況是否一致，進(jìn)一步要逐幀仔細(xì)觀察對比。

本組資料63個FFS排除高血壓患者3例5個以避免影響血流灌注時間，排除4個深部FFS造影效果較差者。54個FFS定量分析研究顯示18個動脈期開始時間早于周圍肝實質(zhì)，1－4 s不等;2個晚于周圍肝實質(zhì)3 s;34個與周圍肝實質(zhì)開始時間相同。定量分析比較FFS在30，60，120 s的增強(qiáng)強(qiáng)度高于周圍脂肪肝。本組研究顯示部分FFS與周圍脂肪肝可以存在血流灌注差異。FFS為相對正常肝組織，隨著局部與周圍脂肪肝病理結(jié)構(gòu)的差異或血液供應(yīng)的不同，造影劑血流灌注效應(yīng)可以較周圍脂肪肝強(qiáng)，各期增強(qiáng)強(qiáng)度可以高于周圍脂肪肝，開始時間也可早于周圍肝實質(zhì)。

王夕富等［3］報道16個FFS的增強(qiáng)CT表現(xiàn)，在門脈期和實質(zhì)期亦呈輕度強(qiáng)化，與周圍脂肪肝比較仍呈相對高密度。這些增強(qiáng)CT對FFS血流灌注的研究進(jìn)一步支持本文結(jié)果，由于FFS與周圍脂肪肝的病理組織差異或形成機(jī)制的不同，部分FFS的CT造影劑血流灌注與周圍脂肪肝可以存在差異。

當(dāng)肝內(nèi)某一區(qū)域有異常肝外血管吻合使門靜脈血流減少或由于動－靜脈短路引起門靜脈血流稀釋時可形成“假腫瘤”［7］，即 FFS。“假腫瘤”好發(fā)于肝Ⅳ段及膽囊床周邊，有研究表明這與門靜脈及肝動脈之外的第三重血供有關(guān)［8］，變異的血管向局部肝臟供血而形成局部區(qū)域獨特的血流動力學(xué)。來自膽囊、胃竇等消化器官進(jìn)入肝臟的靜脈，不像門靜脈富含營養(yǎng)物質(zhì)，這些“非門脈血管”或又稱“來自于體靜脈的血管”回流較早，其供血區(qū)早于周圍肝實質(zhì)強(qiáng)化［9］，這也是本組FFS動脈期增強(qiáng)強(qiáng)度較高以及到達(dá)時間早于周圍肝實質(zhì)的原因之一。我們前期研究也表明肝門部FFS的形成與異常流入的靜脈有關(guān);膽囊床旁FFS的形成與異常流入的動靜脈有關(guān)［10］。

常規(guī)超聲對于FFS好發(fā)部位，如肝門部、膽囊周邊的FFS多能做出診斷，但對位于肝內(nèi)的結(jié)節(jié)狀FFS多不能做出診斷，難以與腫瘤性病變鑒別，超聲造影技術(shù)的應(yīng)用能顯示肝內(nèi)局灶性病變的血流灌注特征，提高了超聲對脂肪肝內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)的鑒別診斷能力，在本組病例中超聲造影后診斷FFS的敏感性由63.5%提高到98.4%。另有研究報道FFS也發(fā)生于腫瘤周圍［11］。Schuldes等［12］最近報道 1 例男性因腹部不適就診，常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)膽囊床周圍的低回聲區(qū)，以為FFS，經(jīng)超聲造影顯示該低回聲區(qū)為血管瘤及其周圍的FFS組成，并經(jīng)MRI證實。

本研究對63個脂肪肝及其內(nèi)相對正常肝區(qū)的超聲造影觀察，其中54個進(jìn)行定量分析表明，F(xiàn)FS與周圍脂肪肝可存在造影劑血流灌注的差異。超聲造影提高了脂肪肝內(nèi)FFS的診斷能力。

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