調強適形放療聯合化療及射頻熱療對局部晚期非小細胞肺癌的療效研究

王漢華 戴真煜 袁翠蓮

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一。非小細胞肺癌(NSCLC)占肺癌總數的70%以上，其中30% ～40%為不能手術的局部晚期NSCLC(ⅢA、ⅢB期)。對于這部分患者最主要的治療方法就是化放療結合。根據近幾年國內外研究的方向，我科自2007年2月～2010年4月選擇了84例非小細胞肺癌患者，隨機分成兩組，比較其療效及副作用，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年2月～2010年4月，我們收治了84例經病理學檢查(穿刺或支氣管鏡活檢)證實為局部晚期NSCLC的患者，其中男性61例，女性23例;鱗癌49例，腺癌35例;ⅢA期65例，ⅢB期19例，ⅢA期為T1～3N2M0和 T4N0～1M0;ⅢB 期為 T4N2M0及任何TN3M0。KPS評分≥80分。預期生存時間≥3個月。治療前WBC、Hb及PLT均正常，無明顯繼發感染癥狀。CEA等相關抗原部分呈不同程度升高。84例均行胸部CT增強檢查，部分行PET-CT檢查。

1.2 治療方法

將84例患者隨機分為治療組和對照組，各組均為42例。治療組應用長春瑞濱(NVB，25 mg/m2，d1、8)及順鉑(DDP，25 mg/m2，d1、3)的第 1 天，即開始行調強適形放療。化療21天為1個周期。放療60 Gy/30次，每周5次，共6周。放療期間行2個周期的化療。放療結束后再行2個周期的化療。調強適形放療一般設計7～9野。

對照組采用上述化療方案，連續化療4個周期。

調強適形放療步驟:用真空墊固定人體，雙手抱頭，在CT模擬機上連續掃描，層厚5 mm，從胸廓入口至肋膈角水平。圖像傳輸至治療計劃系統，根據增強CT及部分PET-CT檢查結果勾畫靶區，臨床靶區包括影像學可見的原發灶及轉移淋巴結。CTV前后左右外放0.8～1 cm、上下外放1～1.5 cm為PTV。CTV為95%、PTV為90%等劑量線包繞。放療設備為內置多葉光柵的6-15MV瓦里安23EX直線加速器。兩肺V20在25% ～28%，脊髓受量≤40 Gy，心臟受量≤40 Gy。由物理師進行三維重建并進行計劃的設計、優化及驗證。

放療期間，每周行2次射頻熱療，共6～8次。

1.3 治療相關毒性評價標準

治療期間每3天復查一次血常規，血液學毒性按WHO標準進行分級。食管和肺毒性按RTOG標準進行分級。

1.4 療效評定

療效評價按WHO統一標準，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)和進展(PD)，CR+PR為有效率，評定有效率的主要指標為影像學變化，此外，腫瘤抗原指標的下降，也是輔助指標之一。

1.5 統計學分析

應用SPSS 14.0版軟件進行統計學處理，計數資料采用 χ2檢驗。隨訪時間為1～3年，隨訪率為100%。

2 結果

2.1 近期療效

84例均按治療計劃完成治療，完成率為100%，近期療效見表1。

表1 兩組近期療效比較(例，%)

2.2 遠期療效(表2)

表2 兩組遠期療效比較(%)

2.3 不良反應情況(表3)

表3 兩組不良反應情況比較(例，%)

3 討論

對于ⅢA、ⅢB的原發性非小細胞肺癌患者，除部分T3N1M0及肺上溝瘤可行手術治療外，同步化放療是標準的治療模式。日本的一組研究比較序貫化放療和同時化放療對Ⅲ期NSCLC的作用，結果表明同時化放組中位生存期為16.5個月，1、3年無局部復發生存率分別為49.9%、33.9%，明顯高于序貫化放組的13.3個月及 33.9%、21.1%，故認為同時化放療能提高Ⅲ期NSCLC的局部控制率和生存率。MD Anderson癌癥中心研究結果表明，同步化放療對Ⅲ期NSCLC的3年無遠處轉移生存率達65%，無局部復發生存率為59%，均遠遠高于序貫化放療組［1］。本課題研究結果中，中位生存期 17.6個月，1、2、3年生存率分別是63.5%、38.5%、29.5%，與上述國外學者報道的遠期療效相近，遠遠高于對照組的 11.3%、41.0%、12.4%、4.0%。與國內學者報道的 1、2 年生存率(62.5%、37.5%)相近［2］。治療組有效率(81%)也遠遠高于對照組(14%)，而不良反應不重。Pallares等［3］報道紫杉醇聯合卡鉑誘導化療后，同步周劑量紫杉醇化療聯合三維適形放療治療Ⅲ期NSCLC，1～2級放射性食管炎發生率為61%，3～4級放射性食管炎發生率為33.3%。1～2級放射性肺炎發生率為43.0%，3～4級放射性肺炎發生率為19.0%。本治療組放射性食管炎發生率為26.2%，放射性肺炎發生率為2.4%，與上述國外學者報道的結果相比，不良反應較輕。

IMRT是在三維適形放療基礎上發展而來的，后者是在相對于靶區的各立體方位上，使照射野均與射束對靶區投影的輪廓相一致，保證射野與靶區外輪廓在三維方向上一致，以達到靶區受到一定劑量照射的同時，盡可能減少正常組織受量，但它對離靶區極近或靶區內的危險器官難以避勉，而調強可以對射野內的劑量分布加以調制，給予射野內不同部位以不同的劑量權重，可以保護三維適形放療極難躲避的危險器官，因此調強適形放療是目前放療最好的技術之一。采用調強適形放療后，放射性肺炎發生率很低。

射頻熱療是采用非介入式的物理治療方式，無副作用，可增強機體免疫功能，是1種綠色的治療腫瘤的方法。它將人體的病灶區域置于多個輻射器之間，當頻率為40.68 MHZ的電磁場作用在這一區域時，體內的電介質的極性分子產生取向極化，由于分子要頻繁的跟隨外電場的方向變化，轉動慣性又很大，故消耗大量的電場能量，這些能量轉化為熱能使組織升溫，持續的電磁波作用，使腫瘤組織的溫度上升至有效溫度，使腫瘤細胞組織萎縮、死亡，而對正常組織無損傷。另外，熱療可提高腫瘤細胞的放射敏感性，對放療有增敏作用，故成為1種重要的腫瘤輔助治療手段［4］。

惡性腫瘤治療失敗的主要原因是復發和遠處轉移。化療在消滅亞臨床病灶的同時，也作用于局部病灶，且順鉑等藥還具有放射增敏作用，尤其是同步化放療時，這種增敏作用更為顯著，從而提高療效，其機理為化療藥物能提高腫瘤細胞對放療的敏感性，放療又增加了化療藥物的細胞毒性，但同步放化療也增加了不良反應［5］。

由于化熱療均對放療有增敏作用，有很好的協同作用。放化療同步可使亞臨床病灶得到控制，同時避免了放療后腫瘤細胞的加速增殖，故三者有機結合對提高局部晚期非小細胞肺癌的局控率和生存率有重要的價值，值得進一步推廣。

［1］谷銑之，殷蔚伯，余子豪，等.腫瘤放射治療學〔M〕.第4版.北京:中國協和醫科大學出版社，2008:592～601.

［2］趙明宏，袁 琳.誘導化療后同步放化療治療局部晚期非小細胞肺癌的臨床觀察〔J〕.臨床腫瘤學雜志，2008，13(9):842.

［3］Pallares C，Capdevila J，Paredes A，et al.Induction chemotherapy with paclitaxel plus carboplation followed by paxclitaxel with concurrent radiotherapy inⅢB non-small-cell lung cancer(NSCLC)patients:a phas Ⅱ trial〔J〕.Lung Cancer，2007，58(2):238.

［4］李緒彤，盧 琳，于洪莉，等.熱療聯合放療治療晚期非小細胞肺癌的臨床觀察〔J〕.中國腫瘤臨床與康復，2008，15(4):362.

［5］郁瑋瑋，陳不尤.后程三維適形放療同步化療治療III期非小細胞肺癌療效觀察〔J〕.中國腫瘤臨床與康復，2008，15(6):528.