經顱多普勒屏氣實驗與腦卒中后認知障礙轉歸的關系研究

彭 瓊 林百喜 龍建庭 王紅衛 李竟艷 成明強 魯 玲 游 詠

腦卒中后認知功能損害（Post stroke cognitive impairment，PSCI）的發生率高達64%［1］，有腦卒中后認知功能損害的患者生活質量明顯下降，且容易進展為癡呆。當前的一個關鍵問題是探索早期診斷血管性認知功能障礙的指標，為臨床早期認識、早期治療提供可靠的指標。本研究通過對缺血性腦卒中患者急性期、恢復期腦血管儲備能力及認知功能進行評估，探討缺血性腦卒中后患者腦血管儲備能力與認知障礙轉歸之間的關系，探索血管性認知功能障礙的早期診斷的血流動力學指標。

1 資料與方法

1.1 病例 100例急性前循環缺血性腦卒中來源于本院2009年1月～2010年12月的住院患者，其中單側癥狀性大腦中動脈粥樣硬化性狹窄（MCAS）患者50例，腔隙性腦梗死（LI）患者50 例，其中男51例，女49例，年齡48～83 歲，平均年齡（65.1±2.5）歲；年齡59～72、性別、受教育程度相匹配健康老年人40例作為對照組，其中男22例，女18例，年齡59～72歲，平均年齡（67.1±5.1）歲。診斷標準：癥狀性MCAS、LI的診斷標準及分類標準見高山等研 究［2］。入 選 標 準：（1）TCD 和 頭 頸 血 管 成 像（CTA）、頭 顱CT 或 MRI 檢 查 證 實 的 為 單 側MCAS；（2）TCD、MRA、頭顱CT 或MRI檢查證實的無顱內外大血管病變的LI；（3）無嚴重心、肺疾病和意識障礙、失語等，能自愿配合檢查；（4）有良好的超聲通透窗口，可清晰地顯示血流頻譜。排除標準：（1）后循環腦梗死及診斷為血管炎、血管畸形、動脈夾層等非動脈（粥樣）硬化性血管病變及心源性栓塞者；（2）據ADRDA－NINCD 診斷標準，認知障礙符合“可能性ARMD”患者；（3）隨訪過程中腦梗死再發者；（4）超聲通透窗（顳窗）不佳者。

1.2 方法

1.2.1 TCD 檢查 采用深圳德力凱公司制造的型號為EMS－9U 經顱多普勒儀，探頭頻率為2MHz。屏氣實驗操作規范及BHI值計算方法遵守國內高山教授等的操作標準［2］。

1.2.2 神經心理學評估 由固定2位事先不知患者相關病史的專業培訓者實施，MoCA 量表總分30分，≥26 分為認知正常，﹤26 分為認知異常。若受教育年限≤12 年，分界值為25 分。得分越高，說明認知功能越好，得分越低，認知功能障礙越嚴重。

1.2.3 急性期（1～14 d）對病例組及對照組行TCD 常規及屏氣實驗，行MoCA 神經心理學評分；3個月后隨訪，行TCD 常規及屏氣實驗，MoCA 神經心理學評分。

1.2.4 統計學處理 采用SPSS17.0軟件包，計量資料以±s表示，采用方差分析；Pearson相關分析用于分析BHI變化值與MoCA 變化值之間的關系。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 因聯系方式改變失訪11（11.00）例，其中MCAS組失訪8（8.00）例，LI組失訪3（3.00）例，最終納入統計89例.

2.2 LI組急性期和恢復期BHI值均低于同時期對照組（P＜0.05），恢復期較急性期無明顯改善（P＞0.05）；癥狀性MCAS組患側BHI值顯著低于同時期對照組（P＜0.01）及健側（P＜0.05），恢復期健患側比較無統計學差異（P＞0.05），患側BHI值恢復期較急性期改善有統計學差異（P＜0.05）（表1）。

2.3 LI組急性期與恢復期MoCA 分值均低于同時期對照組（P＜0.05），恢復期較急性期無明顯改善（P＞0.05）；癥狀性MCAS 組急性期與恢復期MoCA 分值均低于同時期對照組（P＜0.05），恢復期較急性期改善有統計學差異（P＜0.05）（表2）。

表1 病例組和對照組急性期和恢復期BHI值變化

表2 病例組和對照組急性期和恢復期MoCA 分值變化

2.4 癥狀性MCAS 組和LI組急性期和恢復期BHI變化值和MoCA 變化值存在顯著正相關（r＝0.899，P＝0.000）（圖1）。

3 討 論

圖1 BHI變化值與MoCA 變化值相關性分析散點圖

腦血管的自動調節能力指當腦灌注壓下降時，腦的阻力血管通過最大程度的擴張來增加腦血流量的能力，它直接反映了阻力血管的舒縮功能。腦血管儲備功能下降是缺血性腦卒中的獨立危險因素［3］。經顱多普勒超聲技術操作簡單、實時，可重復檢查，目前廣泛地應用于腦血管反應性及腦血管儲備功能評價。腦卒中后認知功能損害嚴重影響患者生活質量，臨床早期認識及治療腦卒中診療的關鍵問題之一，近來國內外眾多研究提示MoCA 量表篩查輕度認知障礙具有較高的靈敏性［4，5］。

本研究通過TCD 屏氣試驗改變腦卒中患者體液二氧化碳分壓，監測大腦中動脈（MCA）對高碳酸血癥的反應性，依此評價大血管粥樣硬化性腦梗死和腔隙性腦梗死后阻力血管調節能力的改變，并應用MoCA 量表對其認知功能進行評估。本研究結果表明急性期癥狀性大腦中動脈粥樣硬化性狹窄（MCAS）患側血管調節能力受損最嚴重，健側無明顯下降，同時伴有MoCA 分值的明顯下降，恢復期患側BHI值和MoCA 分值均有明顯的上升。腔隙性腦梗死組則為全腦血管調節能力下降［［3，6］，表現為急性期和恢復期BHI值均低于對照組，急性期MoCA 分值有所下降，恢復期改善不明顯。

目前有關腦卒中后認知功能轉歸與血流動力學改變的研究報道較少。眾所周知，大腦正常的認知功能需要充足的氧及葡萄糖供應，缺血性腦卒中后血流灌注不足，局部腦組織缺氧，進一步發生無氧糖酵解，乳酸堆積，產生認知損害。Floor C等應用HMR 光譜學對頸動脈閉塞及TIA 患者腦代謝進行研究發現，非梗死灶乳酸代謝比MRI檢測到的影像梗死灶在預測認知損害中更具優勢［7］，據此推測腦卒中后腦血管儲備功能下降間接致乳酸堆積與認知功能障礙具有一定相關性。神經血管單元概念的提出更加強調了缺血性腦卒中后機體功能恢復是基于神經系統和血管系統失平衡關系的重建［8］。基礎研究發現，神經干細胞與血管內皮細胞之間在缺血缺氧條件下能相互轉化，缺血恢復期血管的新生及代償能力，一定程度上決定了神經血管單元完整性的恢復，對認知功能恢復起著至關重要的影響［9，10］。Mauro Silvestrini等對53 名阿爾茨海默病患者認知功能和腦血管儲備功能進行為期1年的隨訪研究發現，BHI值和認知功能評估具有很好的相關性（r＝0.519，P＝0.001）［11］。Zavore I等針對顱內動脈粥樣硬化亞臨床患者認知和血流動力學進行研究，發現BHI是認知損害的預測指標［12］。本實驗室前期研究結果表明急性缺血性腦卒中MoCA 分值與BHI值存在顯著正相關（r＝0.728，P＝0.000）。在前期實驗基礎上對受試者3個月后血流動力學和認知功能進行隨訪，發現癥狀性MCAS組恢復期患側BHI值及MoCA 較急性期有顯著增高，腦血管儲備能力有較大改善，推測可能與側支循環的建立相關，神經血管單元完整性得到一定恢復，認知功能有較大改善；而以深穿支動脈的玻璃樣變和廣泛的纖維素樣壞死等小動脈硬化為常見病因的腔隙性腦梗死，腦血管自動調節能力雙側均有所下降，由于深穿支動脈很少或完全沒有側支循環，反應血管儲備功能的小動脈舒縮功能的減退，恢復期BHI值較急性期改善不明顯，且以皮質傳導通路的損害為主要表現的智能障礙恢復亦不顯著，相關性分析發現病例組急性期與恢復期△BHI和△MoCA 存在顯著正相關，血流動力學改變與認知功能轉歸存在一定相關性。

目前有關腦卒中后尤其腔隙性腦卒中后認知功能轉歸研究結論不一［13，14］，本研究樣本量雖小，隨訪時間不長，但本研究結果顯示腦卒中患者TCDBHI變化與腦卒中后認知功能障礙的發生和轉歸的關系值得更大規模、更長時間的隨訪研究證實。

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8 陳 萍，陳立云，王擁軍.缺血性卒中的神經血管單元保護研究進展.中國卒中雜志，2007，2（12）：1003－1008.

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13 Rasquin S M，van Oostenbrugge R J，Verhey F R，et a1.Vascular mild cognitive impairment is highly prevalent afterlacunar stroke but does not increase over time：A2－year follow－up study.Dement Gefia Cogn Disord，2007，24（5）：396－401.

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