帶狀皰疹性脊髓炎臨床分析

劉小民 朱梅佳 李愛銀 王愛華 關(guān)新華 唐北沙

帶狀皰疹性脊髓炎（herpes zoster myelitis）是水痘－帶狀皰疹病毒（Varicella zoster virus，VZV）感染引起的脊髓炎性疾病，臨床少見。現(xiàn)將本院收治的4例患者的臨床資料回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 4例患者中男3例，女1例，發(fā)病年齡46～90歲，平均年齡65.3歲，全部病例均有典型皮疹和與之伴隨的疼痛。3 例以皮疹為首發(fā)癥狀，20～46 d，平均為31.3 d后出現(xiàn)脊髓損害癥狀。1例以脊髓癥狀首發(fā)，15 d后出現(xiàn)皮疹。從首發(fā)癥狀到確診時(shí)間為30～68 d，平均為55.8d。一例合并陳舊性腦梗死。4例患者均于入院1周內(nèi)行脊髓MRI、顱腦MRI檢查和腦脊液檢查。均符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）特征性皮疹；（2）脊髓損害癥狀；（3）臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他原因引起的脊髓病變；（4）缺乏腦部受累癥狀、體征［1］。

1.2 臨床表現(xiàn) 皮疹表現(xiàn)為1例分布于單側(cè)下肢，1例分布于雙側(cè)下肢，1例分布于單側(cè)胸背部，1例分布于單側(cè)肩部。脊髓受損表現(xiàn)為3例以皮疹為首發(fā)癥狀者均以雙下肢麻木無力起病，查體示雙下肢不完全性癱瘓，肌力I～I(xiàn)V 級(jí)不等，1例為對稱性，2例為非對稱性；均存在感覺平面，1例呈對稱性痛溫覺減退，2例呈非對稱性痛溫覺減退，1例位置覺、運(yùn)動(dòng)覺、震動(dòng)覺減退，3例均有括約肌功能障礙，表現(xiàn)為尿潴留或尿失禁。另1例以左側(cè)肢體麻木起病，15 d后出現(xiàn)皮疹，發(fā)病60 d后出現(xiàn)發(fā)作性左側(cè)肢體抽搐，查體無明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。從病程和體征來看，均表現(xiàn)為脊髓不完全性橫貫性或節(jié)段性損害癥狀，頸髓1 例，胸髓3 例。具體臨床表現(xiàn)見表1。

表1 4例患者臨床表現(xiàn)

1.3 脊髓核磁共振（MRI）表現(xiàn) 4例患者均行脊髓MRI檢查，均表現(xiàn)為脊髓不完全性橫貫性或節(jié)段性損害，以后角受累為主。胸髓3例，其中2例病灶內(nèi)輕度強(qiáng)化；頸髓1例，病灶無強(qiáng)化。4例均行顱腦MRI平掃＋彌散相檢查，均未發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶。1例治療20 d后復(fù)查示病灶較前無明顯變化。具體MRI表現(xiàn)見表2及圖1、圖2。

表2 4例帶狀皰疹性脊髓炎患者的脊髓MRI表現(xiàn)

圖1 患者Ⅱ胸髓MRI示T1 至T5 椎體水平脊髓增粗伴其內(nèi)長T1 長T2 異常信號(hào)（箭頭所示）

圖2 患者Ⅲ胸髓MR 示C1－C3椎體水平髓內(nèi)長T1 長T2 異常信號(hào)（箭頭所示）

1.4 腦脊液檢查 4例均行腰椎穿刺腦脊液檢查，1例腦脊液壓力降低，3例正常，白細(xì)胞數(shù)0～10個(gè)，2例蛋白、白蛋白、IgG 輕度升高。氯、葡萄糖均正常，寡克隆帶均陰性（表3）。

表3 4例帶狀皰疹性脊髓炎患者的腦脊液表現(xiàn)

1.5 治療及預(yù)后 4例患者入院后均給予阿昔洛韋0.5bid～q8h，連續(xù)治療14～21 d，2 例肢體癱瘓較嚴(yán)重者給予甲基強(qiáng)的松龍治療。4例患者均于治療4～10 d癥狀開始好轉(zhuǎn)，平均為6.7 d，1 例10 d左右痊愈，1例4 周左右痊愈，1 例8 周左右痊愈。均隨診1年以上，3例患者痊愈，1例遺留有雙下肢輕度無力，無復(fù)發(fā)病例（表4）。

表4 4例患者治療、隨診及預(yù)后情況

2 討 論

帶狀皰疹性脊髓炎是帶狀皰疹的少見嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病率為0.3%，常見于老年人，尤其是免疫力低下的患者［2］。目前認(rèn)為該病是由于患者對帶狀皰疹病毒特異性免疫缺陷，導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)內(nèi)帶狀皰疹病毒再激活，進(jìn)而侵犯脊髓引起［3］。其診斷主要依據(jù)皮疹與脊髓病的密切關(guān)系。

帶狀皰疹性脊髓炎的典型表現(xiàn)為受累脊髓節(jié)段的感覺障礙、輕截癱、四肢輕癱、括約肌障礙，常以皮疹癥狀首發(fā)，數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)脊髓損害癥狀，少數(shù)無典型皮疹［4］。本組患者與之符合。但1例以脊髓節(jié)段性損害癥狀為首發(fā)，15 d后出現(xiàn)皮疹。何銳等曾報(bào)道7例帶狀皰疹脊髓炎患者，1例亦以脊髓癥狀首發(fā)，1周后出現(xiàn)皮疹［5］，這給早期診斷帶來困難。

不對稱性脊髓損害癥狀是帶狀皰疹性脊髓炎的主要特征之一［1］，本組患者主要表現(xiàn)為脊髓不完全性橫貫性損害和癥狀體征不對稱，包括受累肢體肌力、肌張力、腱反射、病理征及感覺障礙，多為雙下肢不完全性癱瘓，痛溫覺受累相對明顯，深感覺無受累或受累輕，與臨床常見急性脊髓炎不同。值得注意的是本組1 例患者病程中存在發(fā)作性肢體抽搐，Ikedaa等［6］報(bào)道脊髓炎可表現(xiàn)為腿痛動(dòng)趾綜合征（painful legs and moving toes syndrome），即發(fā)作性小腿疼痛、足趾抽搐。此類刺激性癥狀考慮與后根神經(jīng)節(jié)、后根、脊髓后角與脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元間的通路異常放電或神經(jīng)短路有關(guān)。帶狀皰疹脊髓炎也可表現(xiàn)為脊髓半切綜合征［7］。

帶狀皰疹性脊髓炎可累及脊髓的任何部位，多累及一個(gè)至數(shù)個(gè)脊髓節(jié)段，脊髓MRI為帶狀皰疹脊髓炎的診斷提供了影像學(xué)證據(jù)，受累脊髓節(jié)段內(nèi)異常信號(hào)灶，脊髓腫脹，多為不完全性橫貫性損害，主要累及后角，多有強(qiáng)化［8］，本組患者與之相符。脊髓MRI特征性表現(xiàn)為（1）皰疹分布節(jié)段與脊髓受損節(jié)段一致；（2）病變特征性地位于脊髓后角，這可能是后根神經(jīng)節(jié)的皰疹病毒沿后根進(jìn)入首先侵犯脊髓后角有關(guān)［9］。

本組患者腦脊液檢查示2例患者白細(xì)胞、蛋白、IgG 輕度升高，3 例正常，提示炎性改變，但無特異性發(fā)現(xiàn)。腦脊液發(fā)現(xiàn)VZV 抗體具有診斷意義，應(yīng)用PCR 技術(shù)在少數(shù)患者可發(fā)現(xiàn)VZV DNA［10］，但多數(shù)患者雖有典型的臨床表現(xiàn)，但帶狀皰疹DNA和及其抗體均為陰性［11］。因此，目前認(rèn)為腦脊液對脊髓炎的診斷意義不大。

對于帶狀皰疹性脊髓炎的治療目前尚無標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者建議給予阿昔洛韋和甾體類激素治療，但是最佳劑量和療程尚有爭議，本組患者均給予足量阿昔洛韋抗病毒治療，對脊髓腫脹較明顯者給予甲基強(qiáng)的松龍治療，雖多數(shù)患者臨床確診時(shí)間較晚，但仍收到良好的臨床效果，預(yù)后佳，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［8］。目前認(rèn)為，阿昔洛韋／激素治療越晚，癥狀改善越慢，恢復(fù)時(shí)間越長。因此，帶狀皰疹性脊髓炎強(qiáng)調(diào)早期診斷早期治療，對免疫力低下的患者治療時(shí)間需延長。

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