城鎮居民醫療保險制度科學化的思考*

孫 群

（安徽大學管理學院，合肥 230039）

城鎮居民醫療保險制度科學化的思考*

孫 群

（安徽大學管理學院，合肥 230039）

建立城鎮居民基本醫療保險制度，是我國在建立城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度之后又一重大舉措，主要解決城鎮非從業人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫問題。目前該制度已在全國普遍建立，在保障城鎮居民基本醫療權益的同時，推進了社會經濟協調發展。但是城鎮居民“看病難、看病貴”的問題仍然十分突出，進一步完善城鎮基本醫療保險制度已成為當務之急。文章對城鎮居民醫保制度的缺陷進行了分析，并就如何提高城鎮居民醫保制度的科學化水平提出相應的對策。

醫療保險；城鎮居民基本醫療保險；科學化

隨著經濟的發展，社會的進步，人們醫療需求逐步提高，解決看病難、看病貴的問題已成為社稷民生的頭等大事之一。為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標，國務院決定，2007年在成都、長春、無錫等79個大中城市啟動試點，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。目前該制度正在全國全面推開。根據國家發布的統計公報顯示，我國參加城鎮基本醫療保險從1999年實施以來，參保人數已從1800萬人增加到2009年的40147萬人；其中參加城鎮居民基本醫療保險人數從4068萬人增加到2009年的18210萬人，已初步實現城鎮居民基本醫療保險全覆蓋。但是，與建立覆蓋全體城鄉居民、統一完善的醫療保障體系目標尚有不小差距。因此建立與經濟發展水平相適應、與城鎮職工基本醫療保險、新農合相銜接、覆蓋全體城鎮居民的醫療保險制度，是建立城鄉一體化的社會醫療保障制度的關鍵。

一、城鎮居民醫療保險制度的缺陷

（一）醫療險種之間轉換和接續機制缺失

目前，社會流動性越來越大，工作崗位變動越來越頻繁，部分過去參加新農合的農民轉變為城鎮居民，部分已經參加了城鎮職工醫療保險的人員因失業轉變為城鎮居民，部分參加城鎮居民醫療保險的人員因重新就業轉變為城鎮職工。由于城鎮居民與城鎮職工醫療保險、新農合醫療保險分別由人力資源社會保障部門、衛生部門分管，民政部門承擔醫療困難救助工作。管理機構重復設置造成各險種政策不一，醫保基金分散管理、分開列支，缺乏相互銜接，險種變動之后想繼續沿用同一帳戶參加其他醫保是不可能的。這可能造成一部分人員享受雙重待遇，一部分人員卻面臨斷保退保的風險。另外，已有繳費年限在不同險種之間不能視同。城鎮職工基本醫療保險需要連續繳費，若從城鎮居民醫療保險轉入城鎮職工基本醫療保險的，其先前繳費年限不能視為城鎮職工基本醫療保險的繳費年限。而城鎮職工基本醫療保險繳費年限對于轉換到居民基本醫療保險后的待遇享受也毫無益處可言，不可視同。對于轉換險種的靈活就業人員來說，無疑是很大的損失。

（二）城鎮居民就醫異地轉移困難

隨著經濟的發展，城鎮居民區域調動、跨地區轉移比較頻繁。由于不同省份經濟水平不同，醫療保險待遇支付的標準也不一樣，在遇到跨省結算醫療保險待遇給付時，不免產生支付標準難題。如安徽和鄰近的江蘇和浙江相比，居民的生活水平相差較大，因此參保者在領取醫療報銷的待遇支付水準也有高低之分，如居民在安徽參保而其在外省生病住院時的報銷支付該如何結算成為關注的焦點。由于各城市經濟水平差異，享受待遇標準因地區而異，因此這些參保人因工作、生活等的需要戶籍調整時，按什么標尺來確定其待遇水平，這就需要明確規定。雖然各地也相繼出臺了異地就醫的管理辦法，但一些規定制約了參保人員異地就醫的需求。居民若在異地看病，要先自行墊付資金；回原地報銷，不僅要提供手續憑證、診斷證明、住院費用清單、醫院有效收費票據，而且規定必須在下一醫保年度開始后的3個月內結算完畢。未經批準在市外就醫和在非選擇的醫療機構發生的醫療費，或超過辦理時限的，醫療保險基金不予支付。

（三）與其他醫療險種的政策差異

現行的醫保政策由參保類型確定。因此，籌資標準的差異性和補償待遇的復雜性，導致了政策誤解和待遇攀比。主要表現在以下兩個方面：第一，很多參保人把城鎮居民醫保和城鎮職工醫保等同起來。城鎮居民醫保的繳費標準是固定數，而公務員、職工的醫保的繳費標準則是比例數，比如是工資的百分之幾。隨著經濟發展和醫療費用價格上漲，比例數的繳費標準可以很好的相對適應，而固定數的繳費標準就將難以適應，這樣就容易出現城鎮居民醫療保險基金無力支付醫療費的問題。另外，城鎮居民醫保報銷比例過低、規定的病種限制過多等。

第二，與新農合比較看，城鎮居民的繳費與待遇之間相對“失衡”。城鎮居民的個人繳費額一般高于新農合參保人群。在不同的醫療機構，新農合的門檻費、報銷比例均高于城鎮居民醫療保險。另外，隨著新農合報銷比例的提高，城鎮居民醫保也被迫提標，這將導致城鎮職工醫保報銷比例的提高，由于醫?；鸪惺苣芰τ邢蓿瑢е滤械尼t保險種都難以順利地運行。

（四）參保期缺乏靈活性

城鎮居民醫保一律不設置個人帳戶，參保人員繳納保費僅在一個保險年度內有效。一年內沒有發生醫療事項，其所繳納的參保費就相當于“作廢”了，第二年必須重新繳費，如未在參保繳費期限內繳費，就不再享受城鎮居民醫保待遇。部分靈活就業人員由于工作單位不穩定，收入不高，難以保證繳費的連續性和及時性。一旦斷保，又不能在規定續保期內解決繳費來源的問題，將會面臨斷保的風險。如果以后要參保的話，就必須補交應參保期間基本醫療保險費，這在實際操作中不可能實現。另外，居民醫療保險的周期是以年為單位，定點的首診醫院不僅擔心醫保對象的支付能力，而且難以把握參保人員的用醫用藥的程度，擔心引發不必要的醫患糾紛。

（五）社區首診、轉診制運行困難

居民基本醫療保險辦法規定將門診設在社區醫療衛生服務站和中心，以方便參保居民就醫并降低就醫費用。但目前的社區服務還沒有真正納入醫療保障體系，社區服務所能提供的醫療項目還非常有限，醫療技術水平和條件較二、三級醫院有較大差距，醫療器械等硬件水平較差，配備的醫生專業性不高，距“全科”服務還有較大的差距。由于目前大部分地區的城鎮居民醫保，在實施社區首診制中帶有一定的行政性和強制性，不僅妨礙了社區醫療機構的發展，而且造成居民抱怨“看病難、看病貴”。同時，社區的轉診制度難以落實，社區衛生服務中心與市級醫院之間是“雙向轉診”的關系，即社區衛生機構應及時將危重疾病的參保人員轉到上級醫院；上級醫院再將康復的和慢性病的患者及時轉入社區衛生機構。而從實際效果看，從下級醫院往上級醫院轉很順利，而從上級醫院往下級醫院轉時卻很難落實。

二、促進城鎮居民醫療保險制度的科學化

（一）科學設定繳費層次

目前城鎮居民參保繳費相對較高，若養老保險、醫療保險同時參加，繳費約為職工平均工資的1/3，這對有單位負擔費用的人員來說還可以接受，但對于完全由個人繳費的低收入人群卻是一個沉重的負擔。考慮廣大群眾的承受能力和對醫療保障不同層次的需要，筆者建議，在確立基本保障標準的前提下，可適當設立一定的費率檔次，由參保人員按自身的承受能力和需要選擇參加不同檔次的醫療保險“套餐”，依據“少繳少保障，多繳多保障”的原則，劃分若干繳費層次，并結合實際情況確定繳費年限。城鎮居民可根據自身經濟承受能力，選擇參加不同層次的醫療保險，選擇的參保方式不同，費率不同，繳費年限不同，其享受的待遇也不一樣。同時政府適當降低住院醫療保險的繳費比例，鼓勵并方便困難群體參加住院醫療保險，并對“4050”人員、失業人員，尤其是低保家庭等困難群體參保予以政府補貼。

（二）實行異地就醫即時結算制度

實行異地就醫即時結算制度是解決異地轉診、就醫困難最適當的辦法，而且具有很強的可操作性，可以促進跨區域流動的醫保政策的有效銜接。人力資源和社會保障部的統計數字顯示，目前，全國已有86.7%的統籌地區大部分住院醫療費用實現了即時結算，67.2%的統籌地區實現了個人賬戶門診醫療費用即時結算。在基本實現統籌地區內醫療費用即時結算的基礎上，城鎮居民醫保也要及時啟動各省省內異地就醫的即時結算工作，以逐步解決群眾反映突出的報銷醫療保險費用“跑腿”和“墊支”問題。由于各地經濟發展水平差異很大，各地醫療消費水平差異很大，在全國范圍的異地就醫即時結算并不是可以一蹴而就的，需要國家政策及現代計算機技術的支持。筆者建議，目前，先在省內啟動異地就醫即時結算，人力資源社會保障部門和相關管理部門盡快制定統一、科學、規范的政策措施，開發出具有類似銀行銀聯卡多種功能的網絡服務體系，以實現省、市、縣聯網，盡快先把各地主要醫療機構的信息平臺建起來。同時，要盡快研究全國性的定點醫療機構互相認可、城鎮醫保信息系統與醫療機構信息系統實現無縫對接等問題的解決辦法，組織實施好國家相關醫保異地就醫管理服務等政策。

（三）健全守門人制度

為促進城市社區衛生服務體系的發展，必須建立和健全守門人制度，確立基層醫療機構的首診制。要解決這個根本性的問題，應從以下方面入手：第一，公立大醫院承當社區全科醫生的技術培訓，增強基層醫務人員的業務素質，提高廣大社區醫院的水平，讓老百姓在家門口就能放心就診，為實現“社區首診制”創造必要的條件。第二，政府加大財政投入，加強社區衛生服務站、鄉鎮衛生院、村衛生室等基層衛生醫療單位的基礎設施建設，引進先進設備，改善醫療環境，從硬件設施上改善基層醫療機構的診療環境。第三，強化基層衛生醫療機構的服務功能，將預防、康復、保健、健康教育和計劃生育指導等服務功能賦予基層衛生醫療機構，實現“小病首診在社區，大病轉診到大醫院，康復保健回社區”。第四，建立和完善定點醫療機構的準入和退出制度，允許任何擁有門診服務資格的非三甲醫療機構實行首診，引入競爭和激勵機制，不斷提高醫療服務水平。

（四）建立不同險種的銜接機制

為了保證參保者在不同險種之間轉移與接續。各省可以考慮將職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、醫療救助全部統一由勞動保障部門管理，有效整合醫保資源，提高服務效率。由于城鎮居民醫保、新農合屬于互助合作醫療模式，目前部分城市嘗試整合這兩種制度，建立統一的城鄉居民醫療保險。關于職工醫保和居民醫保之間存在籌資水平、繳費比例以及繳費年限如何互認的問題，目前有些省市如安徽省馬鞍山市、江蘇省蘇州市等，規定職工醫保和居民醫保間的年限可以相互折算，或參加城鎮居民基本醫療保險的成年居民可自愿申請一次性補繳兩種醫保的可能繳費差額，以實現繳費年限的直接合并。各地可以借鑒這些城市的經驗，實現參保人員自由轉換參保類型，在條件成熟時實施城鄉居民合作醫療與城鎮職工醫療保險的全面合并。

在目前尚未實現城鄉統籌的情況下，為促進新農合、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險制度之間的政策銜接，建議逐步將身份證號碼作為各類人員參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合的唯一識別碼。農村戶籍人員在城鎮單位就業并有穩定勞動關系的，可以參加就業地城鎮職工基本醫療保險。其他流動就業的，可自愿選擇參加戶籍所在地新農合或就業地城鎮基本醫療保險。由于勞動關系終止或其他原因中止城鎮基本醫療保險關系的農村戶籍人員，可憑就業地社會（醫療）保險經辦機構出具的參保憑證，向戶籍所在地新農合經辦機構申請，按當地規定參加新農合。有條件的縣（市、區）也可探索在外出務工農民較集中地區設立新農合定點醫療機構，方便在外務工的農民就醫和報銷。

（五）完善的城鄉醫療救助體系

目前各地出臺的醫療救助制度，存在救助范圍小、救助標準低、救助方式單一、救助程序復雜，與現行醫保銜接不夠緊密的問題。因此，為了防止一部分貧困群體因病進一步致貧，筆者建議建立一個綜合型的醫療救助體系，涵蓋醫療保險救助、門診醫療救助、住院醫療救助和臨時醫療救助，將來還可以把初級衛生保健也納入進來，為貧困人群提供基本的公共衛生服務。這樣，各地可視醫?；鸷拓斦度霠顩r，出臺城鎮居民醫保門診費補助制度，與新農合醫保門診費報銷政策相對接。對未享受特殊病種門診報銷政策的參保人員，給予一定比例門診費報銷補助。并制定有關優惠政策，對兩年內未發生住院費用的參保人員實行兩年一次的免費健康體檢；對連續幾年未發生醫保費用的參保人員，可在繳費時給予一定額度的減免，減免部分由財政補助，以鼓勵居民參保續保的積極性。另外，應充分考慮大學生群體的醫療需求。大學生患病率較低，但具有突發傷害事故較多 (如運動損傷和交通事故傷害等)、患大病學生時有發生、無固定收入來源、墊付能力弱等特點。因此，在保障水平上適當降低住院賠付起點，提高最高賠付標準應，并涵蓋大學生的普通門診醫療保障。對城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療個人繳費部分進行補助，使城鄉低保家庭成員和五保戶等經濟困難家庭人員，能夠享有基本醫療保障待遇。加強醫療救助和城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療在經辦管理方面的銜接，探索實行“一站式”管理服務，實現城鄉一體化的醫療救助制度。

在加快推進基本公共服務均等化的背景下，應以新一輪醫改和深化改革開放、推動科學發展為契機，按照“城鄉統籌、資源整合、政策接軌、統一管理”的方向，加快城鄉居民社會醫療保險制度的整合，切實保障全體社會居民的健康權益。

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（責任編輯 焦德武）

C913.7

：A

：1001-862X（2011）01-0130-04

2007-2008年度安徽省哲學社會科學規劃項目“安徽省統籌城鄉醫療保障體系建設與趨勢研究”（AHSK07-08D36）

孫群（1970.3-），女，安徽黃山人，安徽大學管理學院副教授。研究方向：政府經濟與社會保障。