胰島素瘤誤診癲癇一例

姜洪磊 金俊哲 梁健

·病例報告·

胰島素瘤誤診癲癇一例

姜洪磊 金俊哲 梁健

患者女，52歲。1年前開始無明顯誘因多次出現一過性意識不清、抽搐、頭暈、視物不清、乏力，甚至昏迷，多次就診于當地縣醫院，診斷為癲癇。行腦電圖、腦CT、MRI檢查均未發現異常。1周前上述癥狀再次發作，來我院急診。當時測血糖1.6 mmol/L，靜脈推注葡萄糖及口服糖水后3～5 min緩解。無其他不適。患病以來體重增加約5 kg。體檢：無陽性體征。實驗室檢查：谷氨酸脫羧酶抗體35.54 U/L，胰島素：0 min為51.0 mU/L,1 h為219.3 mU/L，2 h為307.3 mU/L，3 h為91.1 mU/L。胰島細胞抗體(-)，胰島素抗體(-)。余均正常。影像學檢查：CT平掃見胰尾部等密度結節影，增強動脈期病灶邊緣明顯強化,呈相對等密度，延遲掃描病灶比胰腺密度高，診斷胰腺尾部良性腫瘤。彩超未見胰腺異常。擇期手術治療。術中見胰尾部直徑1.5 cm質韌腫物，完整切除后送手術病理檢查，診斷為胰島素瘤。未發現其他病灶。瘤體切除后15、30、45 min及1、2、6、12、24 h測血糖分別為5.0、4.9、4.4、8.1、14.6、15.2、17.2、18.8 mmol/L。 腫物呈灰紅色，1.5 cm×1.2 cm×1.0 cm，包膜完整，剖面呈灰白色(圖1)。鏡下見瘤細胞圓柱形，排列成小腺管狀結構或梁狀結構，細胞核深染，間質有淀粉樣物質沉著(圖2)。免疫組化檢查：Vim(+)、CKL(+)、CD10(-)、Syn(-)、NSE(-)、Ki-67(+5%)。

圖1 腫物大體特征 圖2 胰島素瘤病理特征(HE ×200)

討論胰島素瘤是胰腺內分泌腫瘤中最常見一種。患者因胰島素分泌過多，引起反復發作低血糖，主要表現為陣發性的意識障礙、抽搐、言語不清、驚厥等精神癥狀。患者初診多就診于神經內科、精神心理科[1],誤診為腦血管病、精神分裂癥、癲癇等疾病。

患者反復發作的典型癥狀為Whipple三聯征。無典型癥狀或空腹血糖無明顯降低者最可靠的檢查是72 h禁食誘發試驗，若72 h仍無發作可排除該病。血清胰島素/血糖(IRI/G)>0.3是診斷該病的另一重要依據。目前一些大型醫院能直接檢測PI，對胰島素瘤定性診斷的價值明顯優于IRI及C肽[2]。

彩超、普通CT、MRI檢出率較低，一般報道在20%～50%[3]。選擇性動脈造影 (SAG)、門靜脈分區采樣胰島素測定(PTPC) 及選擇性動脈內葡萄糖酸鈣激惹靜脈取血胰島素測定試驗(ASVS)定位準確率較高[3]，但為有創檢查，且費用高，技術復雜，普通醫院很難開展。目前公認CT聯合超聲內鏡對胰島素瘤術前定位準確率最高[4]。用64層螺旋增強CT對胰腺行1.0 mm超薄掃描，可大大提高敏感度[5]。超聲內鏡對胰腺內分泌腫瘤的定位準確性較高[6]，對于胰頭及胰體部的病灶更容易發現，但胰尾部則容易漏診。

胰島素瘤最可靠的治療方法是手術。術前不能明確定位，只要有典型癥狀者亦主張剖腹探查。術中仔細捫診配合術中超聲多能發現病灶。要注意胰腺外異位胰島素瘤。未發現腫瘤者，不主張盲目行胰體尾切除。對深部觸診可疑病灶應注意和胰管區別，術中不要盲目切開，可先行穿刺活檢檢查。手術方式以局部切除為益，盡量保留脾臟。術中連續血糖監測能較準確地提示腫瘤是否完全切除。為避免影響結果，術前及術中盡量不輸注葡萄糖、淀粉等升高血糖液體。若切除瘤體后血糖持續不升高或術后低血糖復發，提示腫瘤切除不完全或再發，必要時可考慮再次手術。

[1] Graves TD, Gandhi S, Smith SJ, et al.Misdiagnosis of seizures: insulinoma presenting as adult-onset seizure disorder.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,75:1091-1092.

[2] Gutelius BJ, Korytkowski MT, Carty SE, et al.Diagnosis and minimally invasive resection of an insulinoma: report of an unusual case and review of the literature.Am Surg,2007,73:520-524.

[3] Goh BK, Ooi LL, Cheow PC, et al.Accurate preoperative localization of insulinomas avoids the need for blind resection and reoperation: analysis of a single institution experience with 17 surgically treated tumors over 19 years.J Gastrointest Surg,2009,13:1071-1077.

[4] Vaidakis D, Karoubalis J, Pappa T, et al. Pancreatic insulinoma: current issues and trends.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2010,9:234-241.

[5] Sheth S, Hruban RK, Fishman EK. Helical CT of islet cell tumors of the pancreas: typical and atypical manifestations.Am J Roentgenol,2002,179:725-730.

[6] Varas Lorenzo MJ, Miquel Collell JM, Maluenda Colomer MD,et al.Preoperative detection of gastrointestinal neuroendocrine tumors using endoscopic ultrasonography. Rev Esp Enferm Dig,2006,98:828-836.

2011-06-07)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.06.023

110032 沈陽，中國醫科大學附屬第四醫院 肝膽外科

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