cN0甲狀腺乳頭狀癌手術方案選擇臨床分析

張 強 張 侖 張文超 姚曉峰 徐本義 陳可欣

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）約占甲狀腺癌的80%～85%，其預后相對較好，但淋巴結轉移率較高。淋巴結轉移可以增加局部復發率，對患者生存質量影響較大，如處理不當，最終將影響患者生存率[1]。對于臨床淋巴結陰性（cN0）PTC患者的手術方式選擇一直是學者關注的焦點，多數學者認為應在初次手術中行中央區淋巴結清掃術[2-3]。cN0PTC患者淋巴結清掃的范圍和清掃時機的選擇對患者的生存質量有重大影響，本文對此進行了臨床資料分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年1月—2010年1月收治的127例cN0PTC患者，男29例，女98例。所有患者經臨床觸診、B超、CT等檢查確定未發現淋巴結轉移，確定為cN0；年齡15～78歲，中位年齡45.88歲。病理分期標準采用2002國際抗癌聯盟（UICC）分化型甲狀腺癌分期標準；體質量指數（body mass index，BMI）采用2000年WHO西太平洋地區肥胖癥工作會議提出的亞洲成人體質量分級。根據病理報告，按腫瘤侵出范圍將患者分為3組：包膜內組、侵出包膜組和侵出腺葉組。Ⅵ區未發生轉移而先轉移至其他區域稱跳躍式淋巴結轉移。

1.2 手術方法 手術方案的選擇采用個體化處理原則，綜合考慮患者身體狀況、術前腫瘤臨床分期、術中冰凍病理分期、經濟條件等選擇手術方式。127例患者中，單純甲狀腺腺葉加峽葉切除14例，加中央區淋巴結清掃術44例，加擴大中央區淋巴結清掃術13例，全甲狀腺切除+功能性頸部淋巴結清掃術56例。前3種術式均采用頸前弧形切口，長約5～10 cm。功能性頸部淋巴結清掃術采用單臂弧形切口，自側頸部乳突下1 cm起于胸鎖乳突肌后緣“之”字弧形切口引向鎖骨，再以鈍角轉向前下，跨鎖骨中外1/3彎向胸骨達胸骨切跡下2～3 cm。

1.3 術后病理 患者中初診112例，外院術后15例。外院術后就診患者借閱病理切片由我院病理醫師復習診斷，我院手術后標本由術者按解剖標志區分，原發灶及Ⅱ～Ⅵ區軟組織和淋巴結，由病理醫師取材處置。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計數資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗，淋巴結區域轉移間的關系研究采用列聯相關分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 淋巴結轉移情況及相關因素分析 本組患者中共113例行選擇性頸部淋巴結清掃術，患者淋巴結轉移率 30.1%（34/113），Ⅱ區清掃 69例，11例（15.9%）有淋巴結轉移，Ⅲ區清掃69例，12例（17.4%）轉移，Ⅳ區清掃69例，14例（20.3%）轉移，Ⅴ區清掃56例，3例（5.4%）轉移，Ⅵ區清掃113例，27例（23.9%）轉移。發生跳躍淋巴結轉移患者7例，其轉移情況見表1。不同腫瘤侵犯范圍和年齡的Ⅵ區淋巴結轉移率差異有統計學意義（均P<0.05）；不同性別及BMI的Ⅵ區淋巴結轉移率間差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表1 甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結各區跳躍轉移情況

2.2 淋巴結區域轉移間的關系 Ⅱ～Ⅳ區淋巴結轉移與Ⅵ區淋巴結轉移情況存在關聯性（P<0.01），Ⅵ區淋巴結發生轉移時Ⅱ～Ⅳ區淋巴結轉移率隨之增高；Ⅴ區淋巴結轉移與Ⅵ區淋巴結轉移情況無關，見表3。

表2 113例患者Ⅵ區淋巴結轉移在各組中的分布例（%）

表3 Ⅵ區淋巴結轉移與Ⅱ～Ⅳ區及Ⅴ區淋巴結關系例次（%）

2.3 術后轉歸 本組共127例，113例行頸部選擇性淋巴結清掃術中1例因腫瘤侵犯喉返神經，切除受侵部分神經后給予神經修復處理；2例術后嘴唇麻木、輕度手足搐搦，予對癥補鈣、消腫治療后癥狀消失；余110例無重要神經損傷，無永久性低鈣抽搐發生。所有患者術后隨訪大于9個月，無復發。

3 討論

3.1 正確評估術前及術中淋巴結 診斷cN0PTC的臨床評價標準：（1）臨床檢查未觸及腫大淋巴結或觸及扁平淋巴結，質地柔軟。（2）影像學檢查未見腫大淋巴結長短徑之比大于1∶2，無中心性液性壞死。周邊強化和結旁脂肪間隙消失等。（3）缺乏影像學資料者以觸診為診斷標準[2]。本組127例患者術前均行B超檢查，提示腫瘤較大者加行CT檢查，術中進一步探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區淋巴結情況，Ⅵ區淋巴結腫大明顯者，應同原發灶一并送檢冰凍。有報道術中應用亞甲藍定位前哨淋巴結的方法，取得較好的臨床效果[4]；有學者應用術前針吸病理檢查和甲狀腺球蛋白檢查診斷是否有淋巴結轉移[5]。

3.2 選擇性頸部淋巴結清掃術 中央區淋巴結即Ⅵ區淋巴結，包括甲狀腺周圍淋巴結、氣管前、氣管旁淋巴結、環甲膜前淋巴結、喉返神經旁淋巴結及咽后淋巴結；擴大中央區淋巴結包括通常所講的Ⅵ區淋巴結及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區頸內靜脈內側部分淋巴結；功能性頸部淋巴結清掃術需處理Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區淋巴結。PTC轉移模式通常被認為是原發灶?Ⅵ區淋巴結?頸側區淋巴結?遠處轉移。有學者視Ⅵ區淋巴結為分化型甲狀腺癌的前哨淋巴結，在分化型甲狀腺乳頭狀癌中，其潛在轉移可達40%，主張術中明確其性質，進一步指導手術范圍[6]。多數淋巴結轉移表現為隱性轉移，在臨床上無明顯癥狀，故很難判斷哪些淋巴結始終不會發展為臨床轉移[7]。

本組患者中淋巴結隱性轉移率30.1%，cN0PTC患者隱性轉移率較高，應行中央區淋巴結清掃術，年齡<45歲，腫瘤侵出腺葉Ⅵ區淋巴結轉移率高，Ⅵ區淋巴結轉移時Ⅱ～Ⅳ區淋巴結轉移率隨之增高，二者之間有相關性。故不同病情，不應僅局限于中央區淋巴結清掃術，應根據具體情況適當考慮：對原發灶侵出腺葉，探查可見明顯Ⅵ區轉移等情況的高危轉移患者可行擴大中央區淋巴結清掃術，以期延緩或避免患者二次手術[8]。

行該術式患者各區淋巴結轉移主要發生于Ⅵ、Ⅳ、Ⅲ區淋巴結。本組發生跳躍淋巴結轉移7例，跳躍式轉移為腫瘤的臨床處理增加了困難，目前術中并無適當的方法判斷是否有跳躍轉移，因此給臨床醫師提出了更高要求。

3.3 手術評價 PTC患者預后相對較好，因此對cN0PTC患者來講，生存質量就更為重要。腺葉切除術、中央區淋巴結清掃、擴大中央區淋巴結清掃術頸前弧形切口即可完成，手術美觀，創傷較小。功能性頸部淋巴結清掃術單臂弧形切口，創傷較大，術后頸部凹陷，外形破壞，可能導致頸部瘢痕攣縮轉頸受限、肩下垂、抬肩障礙等不良后果。在術式選擇上，要以完整切除原發灶和轉移灶的基礎上盡可能減少創傷為原則，減少復發所致的二次手術創傷。本組依據患者具體情況選擇手術方式，均取得較滿意效果。行功能性頸部淋巴結清掃術患者無嚴重不良反應，隨訪患者耐受較好。頸部切口可被衣領完全遮蓋。

喉返神經是甲狀腺手術中重要的處理因素之一，對患者術后生存質量影響重大，處理不好可致聲音嘶啞，雙側損傷時甚至氣管切開、終生帶管。在甲狀腺癌的手術中需解剖喉返神經，熟悉解剖、規范操作即使行雙側中央區淋巴結清掃術，也不增加喉返神經損傷率[9]。本組1例因腫瘤于入喉處侵犯喉返神經，無法解離，切斷后予以神經斷端吻合處理。甲狀旁腺是甲狀腺手術中另一重要的處理因素，甲狀旁腺功能低下目前尚無有效激素替代療法。術后水腫等原因可能致血供差、功能一過性低下，可予對癥處理，對于二次手術的患者更應注意。本組患者中2例術后出現嘴唇麻木、輕度手足搐搦，治療后好轉。

對于cN0PTC患者的手術方式選擇仍有待進一步實踐分析，美國臨床內分泌協會建議中央區淋巴結清掃術作為cN0PTC標準處理方式[10]。減少患者手術創傷、手術并發癥，減輕患者經濟負擔，對每位患者予以個體化治療是現代腫瘤治療學原則。

[1]White ML,Doherty GM.LevelⅥ lymph node dissection for papillary thyroid cancer[J].Minerva Chir,2007,62（5）:383-393.

[2]Davidson HC,Park BJ,Johnson JT.Papillary thyroid cancer:controversies in the management of neck metastasis[J].Laryngoscope,2008,118（12）:2161-2165.

[3]Grant CS,Stulak JM,Thompson GB,et al.Risks and adequacy of an optimized surgical approach to the primary surgical management of papillary thyroid carcinoma treated during 1999-2006[J].World J Surg,2010,34（6）:1239-1246.

[4]Roh JL,Park CI.Sentinel lymph node biopsy as guidance for central neck dissection in patients with papillary thyroid carcinoma[J].Cancer,2008,113（7）:1527-1531.

[5]Bruno R,Giannasio P,Chiarella R,et al.Identification of a neck lump as a lymph node metastasis from an occult contralateral papillary microcarcinoma of the thyroid:key role of thyroglobulin assay in the fine-needle aspirate[J].Thyroid,2009,19（5）:531-533.

[6]Anand SM,Gologan O,Rochon L,et al.The role of sentinel lymph node biopsy in differentiated thyroid carcinoma[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2009,135（12）:1199-1204.

[7]Palazzo FF,Gosnell J,Savio R,et al.Lymphadenectomy for papillary thyroid cancer:changes in practice over four decades[J].Eur J Surg Oncol,2006，32（3）:340-344.

[8]張強,張侖,宋方方，等.甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移規律臨床分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2010,17（12）：639-642.

[9]Sadowski BM,Snyder SK,Lairmore TC.Routine bilateral central lymph node clearance for papillary thyroid cancer[J].Surgery,2009,146（4）:696-703,703-705.

[10]Cobin RH,Gharib H,Bergman DA,et al.AACE/AAES medical/surgical guidelines for clinical practice:management of thyroid carcinoma.American Association of Clinical Endocrinologists.American College of Endocrinology[J].Endocr Pract,2001,7（3）:202-220.