微創治療高血壓腦出血20例臨床分析

王天恩 新疆和靜縣人民醫院 841300

我院自2006年11月-2010年10月在CT的幫助下行微創手術方法治療高血壓腦出血20例,取得顯著療效,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例患者中,男7例,女13例。年齡34～76歲,平均年齡52.2歲,有明確高血壓病史者16例。

1.2 臨床表現 術前意識障礙程度:清醒5例,嗜睡4例,淺昏迷6例,中度昏迷3例,重度昏迷2例;出血部位CT示:左側基層節區出血6例,右側基底層節區出血8例,皮質下出血3例,血腫破入腦3例;根據多田氏方法計算法:血腫量30～50ml為12例,50ml以上者8例。

1.3 手術方法 (1)定位:根據CT片提示的基線(外耳道與骨性耳洞相差1cm向上1cm)做標記,或用耳尖上第一層面為標示線向上找血腫中心。(2)手術操作:CT血腫定位,以確定好穿刺進針點,消毒鋪巾,定位點局部麻醉后,用尖刀切開約0.6cm的切口深達顱骨,微創穿刺固定電鉆后進入切口內開動電鉆,穿刺突破顱骨后,進入顱底部(計算血腫時已測好選用多深穿刺針),退出電鉆,擰松針芯后并拔出,如進入血腫腔,這時可見發紫和暗色血液流出,固定穿刺針,CT復查,確定穿刺針是否對準血腫中央,否則調整穿刺方位,成功后,抽吸血腫,并配合血腫沖洗液沖洗,不易引出的血凝塊,則用血腫液化劑進行溶解,夾管2h后引流,仍不能溶解的,可進行反復多次溶解。

1.4 腦室出血 腦室出血多數為臨近腦室的腦組織出血破入腦室,常造成一側或雙側腦室鑄型,腦脊液循環梗阻,治療時除行腦組織血腫穿刺引流外,還需單側或雙側腦室穿刺碎吸引流,尿激酶沖洗。

2 術后處理

2.1 常規處理 (1)術后血腫溶解及沖洗引流;(2)復查CT;(3)重癥高血壓腦出血的檢測與護理;(4)防止感染,適當脫水,防止并發癥;(5)康復治療。

2.2 微創技術清除高血壓腦出血注意事項

2.2.1 手術并發癥的處理。(1)顱內繼續出血及再出血。本組顱內2次出血1例,經搶救無效死亡,kazui等研究發現血腫擴大的發生率在超急性期最高,6h內者,發生率83%;6～24h者為17%;24～48h無血腫擴大,繼續出血有3個預測因素,按強度依次為:起病至入院時間短,酗酒,意識障礙;血腫的形狀不規則,纖維蛋白原水平低,此外,早期大量使用甘露醇可能也是繼續出血的因素,再出血的發生率為4%～16%,本級發生為5%,主要原因與血腫排空速度太快,導致原發性出血動脈失去血腫塊拖依而出血有關,其次是定位不準或穿刺方向有誤、血壓過高、長期酗酒、抽煙、肝功能障礙有出血傾向、血腫形狀不規則、再次對側出血、躁動不安或情緒激動者易再出血,動脈瘤或動靜脈畸形再出血。如發現再出血,可給予腎上腺鹽水沖洗開放引流,或立止血IKV沖洗。(2)術后有大量腦脊液滲出。術中如果穿刺針與蛛網膜下腔或腦室相通,出血并破入腦室型出血中,一般都有一定量的腦脊液引出,如保持顱內壓平衡,一般認為有利于治療,但出血液化劑不易聚集到血腫,減慢血塊溶解和排除速度。此外,應注意引流高度,防止顱內壓和氣體進入顱內,拔針后如有腦脊液,則消毒后應全層頭皮縫合。(3)顱內感染。本組20例中均無發生。(4)顱內積氣。多因血腫抽吸后,相對低壓,引流管位置太低,氣體進入顱內。小量氣體對顱影響不大,但如果量大,并有一定張力,則增大顱內壓,如中線移位,則需積極處理通過體位排出,必要時穿刺放出顱內積氣。(5)應激性潰瘍。主要見于重癥高血壓腦出血患者,其出血常累及鞍區、下丘腦、腦干及出血破入腦室者,出血常反復發生,量多少不一,本組出現應激性潰瘍者6例,發生率為30%,一般重癥腦出血患者,入院后常規給予H2受體阻滯劑,及 H+泵抑制劑,如:甲氰米胍和奧美拉唑等,以減少胃酸分泌,同時停鼻飼及停腎上腺皮質激素類藥物,及時輸血補液預防失血性休克。(6)肺炎、褥瘡。重型腦出血患者,常因咳嗽反射減弱,嘔吐物誤吸、臥床至痰液引流不暢和平臥不能自主翻身致背臀部受壓過久,血運障礙,器官插管、氣管切開輔助呼吸、霧化吸入等的污染,抗菌素的不合理應用,激素所致免疫低下,均易致肺部感染和褥瘡發生,治療應用廣譜抗菌素,根據痰培養結果選用抗菌素,痰液引流不暢者盡早氣管切開,并加強吸痰、翻身、拍背等護理,同時補充蛋白質、熱量和維生素。(7)急性腎功能衰竭。重型高血壓腦出血常并發急性腎功能不全:①腦出血致應急性反應,致全身及局部血管活性物質如茶酚胺分泌釋放,致腎血管收縮,腎血管流量減少,腎小球濾過率下降;②高血壓:腦出血患者常伴有動脈硬化,腎動脈相對狹窄,持續或高顱內壓,導致血壓升高,腎動脈痙攣,腎血流量減少;③腦出血患者,一般需控制液體量,并嘔吐出汗,血容量相對不足,激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統,使腎小管重吸收增多,尿量減少,血黏稠度增加,腎小管的清除功能減弱;④某些藥物,特別是一些抗生素及甘露醇的應用,損傷腎小球和腎小管,急性腎功能衰竭以預防為主,注意血容量,保證水、電解質平衡,24h尿量在1 000～1 500ml以上,檢測尿常規及血尿素氮、肌酐變化,發現有腎功能損害,停用腎毒性藥物,并給予相應治療。

2.2.2 術后重癥監護。多數重癥腦出血患者都死于急性期,主要死亡原因為顱內高壓、腦疝、消化道出血、感染、ARDS、急性腎功能衰竭等危及生命的并發癥,如果能嚴密監護,及時準確的掌握病情,并給予正確治療,是患者度過危險期的重要環節,可大大降低危重患者死亡率及致殘率。

顱內血腫微創清除術,1997年在全國推廣以來,已在全國30個省,2 000多家醫院開展此項技術,并有10萬多例的臨床治療經驗,該技術簡單安全,微創高效,價格便宜,可在我國推廣應用,這項技術特別適合基層醫院。