“折耳法”定位微創穿刺治療基底節區腦出血臨床療效

荊友斌 王 琦 張書仁 山東省平度市人民醫院神經外科 266700

自2007年9月-2010年5月,我院應用“折耳法”確定穿刺點,進行微創穿刺抽吸治療基底節區腦出血62例,效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例患者,男38例,女 24例,平均年齡51歲。頭顱CT平掃確診為基底節區腦出血,血腫形狀呈圓形或卵圓形,出血量均≥40ml。患者無腦疝表現,無頭顱及手術側耳廓畸形。

1.2 方法 根據患者最新頭顱CT平片,確定穿刺層面和穿刺深度;應用“折耳法”確定穿刺點,即將手術側外耳廓從后向前對折,此時耳尖所對頭皮位置,即為穿刺點。穿刺方向為垂直矢狀面方向。在局麻下插入一次性顱腦穿刺外引流管并固定。術后定期注射尿激酶及抽吸血腫,復查頭顱CT評價其穿刺效果并確定拔管時間。術后3個月隨訪統計患者康復情況。

2 結果

(1)影像學結果:穿刺針尖準確進入血腫中心者57例(91.9%),針尖稍偏離血腫中心者5例(8.1%)。5例偏離者中有3例是由于術者經驗不足,未嚴格遵循穿刺方向所致。(2)臨床效果:所有患者均在3～6d內抽吸引流出大部分血腫并拔管,臨床效果滿意。術后3個月能自理者45例(72.6%),部分自理者15例(24.2%),不能自理者2例(3.2%)。

3 討論

在高血壓性基底節區腦出血的治療方法中,血腫腔穿刺外引流術具有微創、快速、安全等優點,適合于血腫量大于30ml,尚未腦疝者,或者體質虛弱,難以耐受開顱手術者。在穿刺點定位方法中,有在CT下定位法、根據CT片定位法、使用各種定位設備定位法等等。在臨床實踐中筆者率先發現,正常人的頭顱大小與其外耳廓大小及位置有一定的正相關性。對于基底節區腦內血腫,如果血腫形狀規則,呈圓形或卵圓形,使用“折耳法”可以準確有效、快速的確定穿刺點。并且結果顯示,臨床治療效果與其他定位方法的效果無明顯差異[1]。對于非基底節區腦出血和血腫形狀不規則,呈分葉狀或長條狀者,“折耳法”并非最合適的穿刺點定位法。

關于手術時機,有作者認為越早越能降低該病的病死率,且功能預后越好[2]。但近年研究發現部分高血壓性腦出血在6h內尚未完全停止,故在發病6h以內穿刺者再出血的發生率高,可達到28.2%左右[3]。但24h后再行穿刺則患者肢體功能恢復明顯延遲,療效較差。故如病情允許,盡可能在6～24h實施穿刺術比較安全且療效較好。

成功穿刺后首次抽吸血腫量不宜過多。如果抽吸量太多,減壓速度太快,血管破裂口處內外壓力差突然增大,易造成再出血。筆者認為首次抽吸30%～50%左右,達到初步減壓的目的即可。術后血腫腔內定期注入尿激酶作為清除血腫的有力補充。只要穿刺位置精準,大多在1周內即可將血腫清除。

圍手術期的血壓控制十分重要。血壓高的患者再出血率高,尤其收縮壓對再出血危險更大。血壓高于200/120mmHg(1mmHg=0.133kPa),為手術禁忌證,這已成為共識。術前、術中應積極控制血壓。術后的血壓控制以不高于150～160/90～100mmHg為宜。對于基礎血壓極高患者,因血壓過低可導致腦灌注不足,加重腦缺血,使昏迷時間及病程遷延,因此血壓較基礎血壓降低20～40mmHg即可。

本文研究結果顯示,使用“折耳法”確定穿刺點治療基底節區形狀規則的腦內血腫,具有與其他定位方法相同的臨床療效,且更加簡便快捷,是一種值得推廣安全有效的治療方法。

[1] 荊友斌.介紹一種基底節區腦出血穿刺點定位的新方法〔J〕.中國醫學創新,2011,8(7):155.

[2] Zuccarello M,Brott T,Derex L,et al.Early surgical treatment for supra tentorial intracerebral hemorrhage:a randomized feasibility study〔J〕.Stroke,1999,30(9):1833-1839.

[3] 趙春植,金晟,金炳植,等.高血壓腦出血微創穿刺術后再出血危險因素分析〔J〕.中華醫藥雜志,2004,4(10):55-56.