82例氣胸臨床治療分析

尤夫利 山東省蒼山縣中醫醫院內科277700

我院自2007年以來對82例自發性氣胸分析發現,特發性氣胸以青壯年為多,病史典型,肺功能代償好,癥狀相對較輕,診斷易明確,治療效果顯著;繼發性氣胸以中老年為多,病史不典型,肺功能代償差,合并癥較多,診斷復雜,治療效果緩慢,血胸的發生率高,易漏診與誤診。現報告如下。

1 臨床資料

本組82例患者,男78例,女 4例;最大 76歲,最小15歲。病因分類:特發性氣胸54例,繼發性氣胸28例。氣胸類型:閉合性63例,交通型13例,張力型 6例。部位:單側81例,其中左側 47例,右側 34例,雙側 1例。氣胸壓縮程度:肺壓縮比例小于30%9例,30%～60%28例,大于60%28例。82例中5例合并血胸存在,其中特發性氣胸發生血胸2例,占3.7%,繼發性氣胸發生血胸3例,占10.7%。有吸煙者47例,占57.3%。

2 治療與轉歸

特發性氣胸(54例)全部治愈,其中 9例經休息、抗感染等治療后治愈,33例經患側胸腔抽氣治愈,12例經患側胸腔閉式引流治愈。閉式引流時間最短2d,最長7d。繼發性氣胸28例,治愈27例,死亡1例。治愈27例中5例經休息、抗感染等治療后治愈,10例經患側胸腔抽氣治愈,11例經患側胸腔抽氣無效而行胸腔閉式引流治愈。閉式引流時間最短2d,最長14d。1例閉式引流無效而手術治愈。1例死亡者的原發病為肺癌、肺心病,死于呼吸衰竭。82例患者有5例出現血胸,胸腔積血量均大于500ml,4例經胸腔抽氣同時抽出患側胸腔積血及止血、抗感染等綜合治療而治愈;1例手術治愈。

3 討論

自發性氣胸發病率男性明顯高于女性。本組統計男、女之比為1∶0.051。氣胸與吸煙有相關性,吸煙者占57.3%。

自發性氣胸大致分為特發性氣胸與繼發性氣胸2類。特發性氣胸以青壯年為多,常見于無明顯肺部疾病的年輕男性,發病機制一般都屬先天性肺泡發育不良,胸膜下肺泡破裂所致,肺組織彈性好,破裂口易愈合,肺復張快。肺代償功能強,盡管肺壓縮達 90%,除僅有的胸悶、胸痛癥狀外,安靜狀態下往往無氣促,病史、癥狀、體征較典型,診斷易明確,處理較單純。繼發性氣胸以中老年為多,常見于有慢性阻塞性肺病、肺結核等,發病機制都屬于肺組織不同程度的損害,常有纖維增殖、彈性減退、胸膜粘連、肺內大泡形成等病理改變所致,可表現為多房分隔或因肺組織萎陷而呈局限性、包裹性等,破裂口不易愈合,肺復張慢,肺代償功能弱,盡管肺壓縮體積不大,有時僅為10%左右[1],在安靜狀態下仍有不同程度的氣促存在,該類氣胸發病病史、臨床癥狀、體征不典型,處理也比較復雜,如不及時行X線檢查易漏診或誤診,易誘發呼衰,閉式引流的必要性相對高。

氣胸的主要治療手段是排除胸腔內的氣體。一般每次抽氣1 000ml左右,肺壓縮比例大,抽氣量適當增加。抽氣速度應緩慢,每分鐘抽氣100ml左右,注意復張肺水腫及抽氣過快導致閉合后的破裂口重新開放。對于肺功能較好患者肺壓縮小于30%,無臨床癥狀,可暫不抽氣處理,予以臥床休息、抗感染治療即可。而對肺有慢性疾病,且肺功能較差的患者,盡管肺壓縮小于30%,只要有氣促癥狀存在,仍需采取積極排氣處理。二次胸穿抽氣無效或診斷張力型氣胸,應胸腔閉式引流。

氣胸發生后在較短時間內出現較多的胸腔積液,均要考慮有血胸存在的可能,應立即根據出血的程度做相應的處理,并應嚴密監測血壓、脈搏、呼吸。一方面患側胸腔排氣,另一方面將胸腔內積血緩慢抽凈,以減少血液在胸腔內積聚、凝固,影響肺的復張,導致胸膜增厚、粘連。對于胸腔內血液較多難于抽出者,應盡早做胸腔引流術或用負壓吸引將血液盡可能抽凈。一般的血氣胸患者,可先排氣,后排血。血胸比例明顯大于氣胸,可先排血性液體,并注意監測血壓,胸腔內血液有增無減應及時請胸外科會診,必要時手術治療。

氣胸誤診以繼發性氣胸為多見[2]。誤診常見原因是:對患者缺乏詳細詢問病史及仔細體格檢查,診斷思路上考慮原有基礎疾病多,考慮氣胸發生的少,并且未及時X線檢查。常見誤診有:將慢性支氣管炎、肺氣腫合并氣胸者誤診為肺部感染,將冠心病、肺心病合并氣胸誤診為心衰;將老年患者出現患側胸痛的氣胸者,誤診為心絞痛、心肌梗死。將胸痛、呼吸困難紫紺的氣胸誤診為肺栓塞;將以腹痛為主要癥狀的血氣胸者,誤診為急腹癥。

做胸腔閉式引流術時,引流管進入胸腔應控制在4～5cm左右,不宜太長。否則,過長的引流管易彎折,影響引流管通暢,而且過長的引流管留置在胸腔,易刺激胸膜產生積液。對非局限性氣胸放置引流管者,胸壁外引流管固定后可以向胸骨處傾靠,便于胸腔內引流管向患側胸壁外側伸展,易減少復張的肺抵壓引流管口,以保通暢 。一旦皮下氣腫進行性增多,甚至出現縱隔氣腫,常為胸腔張力增高的征象,首先應檢查引流管是否通暢,必要時拔管,重新另置引流管。引流管不宜在胸腔久留,氣胸閉合后24～48h拔管,選擇呼氣末屏氣拔管,創口以3～4層凡士林紗布覆蓋為妥。

對氣胸患者除靜臥、心理安慰、吸氧、抗感染,排除胸腔氣體及血性液體,并注意有效的鎮咳化痰,維持水電解平衡,尤其對胸腔閉式引流者更應高度重視加強抗感染,避免膿胸的發生。對做閉式引流的患者,治療期間出現不明原因的發熱,應高度重視胸腔感染的可能,及時以有效抗生素加強抗感染,以利于氣胸的痊愈。

[1] 沈毅,楊俊杰.自發氣胸危象探討〔J〕.中國急救醫學,1999,19(5):299.

[2] 唐志龍,朱克勤.24例氣胸誤診分析〔J〕.臨床醫學,2008,21(10):61.